giovedì 22 Luglio 2021

TAP is TOP

Un Nuovo Ballo

Il TAP block – il blocco del piano trasverso addominale – è una tecnica di anestesia regionale che fornisce analgesia a livello della parete addominale con un eccellente profilo di sicurezza.

Essa determina una completa analgesia a livello della parete addominale anteriore e laterale agendo sulla conduzione nervosa della divisione anteriore dei nervi toracolombari T6-L1 (intercostali T6-T11 – sottocostali T12 – ilioipogastrico T12/L1 – ilioinguinale L1).

Le diramazioni periferiche di tali nervi decorrono nello spazio anatomico formato fra il muscolo trasverso addominale ed il muscolo obliquo interno fornendo l’innervazione sensitiva alla parete addominale anterolaterale. L’identificazione ultrasonografica di tale spazio è estremamente facile.

Descritto per la prima volta nel 2001 da Rafi, la tecnica consiste in una singola iniezione di anestetico locale nel sopracitato piano fra il muscolo obliquo interno ed il muscolo addominale traverso, il cosiddetto piano addominale trasverso (TAP).

Rafi e McDonnel sono i pionieri che per primi hanno utilizzato tale blocco. Hebbard ha introdotto l’utilizzo della metodica ecoguidata, caratterizzata da reperi facilmente identificabili, un alto tasso di successo e complicanze occasionali, soprattutto se confrontati con blocchi neuroassiali centrali o paravertebrali.

Scopo

Lo scopo di tale blocco è “silenziare” le radici nervose T6-L1 determinando analgesia ed anestesia sulla corrispondente zona della parete addominale anterolaterale.

Originariamente e tradizionalmente tale blocco è utilizzato dagli anestesisti come adiuvante terapeutico per una completa analgesia dopo interventi di chirurgia addominale: riparazione di ernie inguinali e ventrali ma anche operazioni più complesse (tagli cesarei, resezioni intestinali, appendicectomie, colecistectomie, prostatectomie, isterectomie laparoscopiche).

Anatomia

La parete addominale si estende dalla gabbia toracica alla pelvi; è limitata superiormente dal processo xifoideo e dalle cartilagine costali 7 – 10°, inferiormente dalle ossa della pelvi e dai legamenti inguinali. La parete addominale è costituita dalla cute e tessuti sottocutanei, dai muscoli, dalla fascia profonda e dal peritoneo parietale.

Esistono 4 fasci muscolari addominali (3 ad andamento orizzontale, 1 ad andamento verticale); i 3 fasci muscolari ad andamento orizzontale sono laterali e terminano medialmente con un aponeurosi chiamata linea semilunare, laterale al muscolo retto addominale.

  • Muscolo Obliquo Esterno – il più superficiale
  • Muscolo Obliquo Interno
  • Muscolo Trasverso Addominale – il più profondo
  • Muscolo Retto Addominale – a decorso verticale a livello della linea mediana

Anatomia Nervosa

I nervi toracolombari sono responsabili della innervazione sensitiva cutanea della parete addominale. Dopo l’uscita dal forame intervertebrale, si dividono in un rame posteriore (che si dirige verso la schiena) ed in un ramo anteriore, che si divide ulteriormente in un ramo cutaneo anteriore e laterale.

I nervi toracolombari della parete addominale anterolaterale sono

  • T7-T11 nervi intercostali
  • T12 nervi sottocostale
  • L1 nervo ilioipogastrico e nervo ilioinguinale

Le radice nervose T6-T9 emergono dal margine costale per entrare nella TAP fra la linea ascellare anteriore e la linea emiclaveare, T6 appena laterale alla linea alba.

La parete addominale anterolaterale è innervata principalmente dai ramo anteriori dei nervi spinali toracolombari T6-L1, rami che a più livelli, sopra il muscolo trasverso addominale, comunicano fra di loro; per tale motivo l’iniezione e la diffusione di anestetico locale sottofasciale a livello del piano TAP permette una analgesia della parete addominale anterolaterale.

Per raggiungere la migliore qualità di analgesia, è importante scegliere l’approccio migliore per eseguire il TAP block considerando la distribuzione dei segmenti nervosi. Un approccio posteriore è quello suggerito per determinare una migliore analgesia della parete addominale anteriore e laterale.

Tecnica

tratto da (2)

Il paziente è collocato in posizione supina con l’esposizione dell’emiaddome scelto dal margine costale inferiore alla cresta iliaca, i due landmarker per tale procedura.

La sonda lineare è posizionata in scansione traversa nel punto medio fra il margine costale inferiore e la cresta iliaca sulla linea ascellare media in modo tale da visualizzare il muscolo obliquo esterno, il muscolo obliquo interno e il muscolo trasverso.

Tratto da (1)

In tal modo possiamo facilmente individuare il nostro target: il piano fra il muscolo obliquo interno ed il muscolo trasverso addominale. Un ago 20-22 gauge – 90 mm – a punta smussa – è introdotto con tecnica ecoguidata in-plane ed avanzato fino al raggiungimento della fascia target dove potrà essere rilasciato 20 – 30 cc di un anestetico a lunga durata d’azione (bupivacaina o ropivacaina), con una tecnica a due operatori.

Complicanze

La complicanza più importante è rappresentata dalla perforazione intestinale ma l’utilizzo della ecoguida riduce chiaramente questo rischio. Una seconda complicazione maggiore è rappresentata dalla LAST (local anestetic systemic toxicity).

Altri effetto indesiderato descritto in letteratura è una transitoria paralisi del nervo femorale (determinata da una scorretta deposizione dell’anestetico locale fra il muscolo trasverso addominale ed la fascia trasversale – zona dove giace il nervo femorale stesso).

A cosa può servire?

Oltre all’utilizzo anestesiologico classico, in letteratura è descritto e proposto il suo utilizzo, con successo, in differenti situazioni algiche: dolore da appendicite acuta prima dell’invio in sala operatoria, la sintomatologia dolorosa da colica renale, il dolore addominale cronico.

Oltre agli utilizzi “innovativi” ma ancora non ben definiti, il Tap Block rimane come metodica di scelta per il drenaggio di ematomi parietali e di ascessi parietali e la rimozione di corpi estranei.

Ma ci serve davvero?

Ho conosciuto la tecnica TAP block alcuni anni fa; è rimasta in un angolo della mia mente, non avendone trovato un giusto utilizzo nella mia pratica quotidiana. Lo ho riscoperta da poco, insieme alla sempre maggiore evidenza della utilità dell’esecuzione dei blocchi nervosi ecoguidati nella nostra pratica clinica.

Mentre alcuni di questi (penso ad esempio al blocco del serrato) stanno assumendo un ruolo fondamentale in alcune situazione cliniche, il TAP block manca ancora di una indicazione precipua e specifica. Ma non dispero: penso che sia solo una questione di tempo prima che riesca a dimostrare la sua importanza. Nell’attesa di questo tempo, pensiamo a farci trovare pronti. E prepariamoci per un il nostro nuovo ballo.

Bibliografia

  1. Mahmoud S et al. “Ultrasound-guided transverse abdominis plane block for ED appendicitis pain control”. Am J Emerg Med. 2019 Apr;37(4):740-743.
  2. Kadioglu E et al. “Transversus abdominis plane block: A new method in renal colic pain management”. Am J Emerg Med. 2020 Oct;38(10):2116-2118.
  3. Abd-Elsayed A et al. “Transversus Abdominis Plane Block as a Treatment Modality for Chronic Abdominal Pain”. Pain Physician. 2020 Jul;23(4):405-412
  4. Tsai H-C et al. “Transversus Abdominis Plane Block: An Updated Review of Anatomy and Techniques”. Biomed Res Int. 2017;2017:8284363
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

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