TBC: cerchiamo il linfonodo mammario…

Oggi parliamo di come la ricerca dell’ingrandimento del linfonodo mammario possa aiutarci nella diagnosi di TBC pleuro-polmonare.

Mohamed e l’italia

Mohamed non parla italiano. Sta in pronto soccorso da dieci ore ed in italia da 34. Ore. Sbarcato a Lampedusa, ha attraversato la nazione intera per un rifugio di accoglienza o meglio un campo profughi in provincia di Torino. La sera stessa del suo arrivo ha approfittato di un mezzo di soccorso chiamato in aiuto di un suo nuovo ancora sconosciuto coinquilino per accompagnare, anche lui, in pronto soccorso.

Mohamed ed il SSN

Non so come abbia fatto a far capire che su quel mezzo voleva salire anche lui. Non so come abbia fatto a convincere gli ambulanzieri a trasportarli entrambi ed insieme. Non so neanche come abbia evitato il codice bianco all’accettazione in triage.

Poi capisco che sono dubbi inutili e vorrei fargli altre domande. Capire quali sono i suoi sogni, da cosa è scappato, come è riuscito ad attraversare due continenti, dove ha trovato il coraggio di fuggire, di cosa ha paura la sera e se la notte riesce ancora a dormire. Se ha conosciuto il nuovo Pietro Bartolo, cosa gli manca e dove vuole andare.

Mohamed e lo zero che siamo nei suoi confronti

Mi sento uno zero di fronte a Mohamed e non so come parlargli. Non solo cosa chiedergli ma anche come. Nel dubbio, vergognandomi, rimango in silenzio e inizia a visitarlo. Non so neanche cosa esattamente, per il momento un corpo magro, provato, con cui non riesco a comunicare, che mi guarda con occhi dentro i quali non vedo un futuro.

La visita mi dice solo che Mohamed è magro, sembra stanco ma non scoraggiato. Non tossisce mai durante la veloce visita e non si lamenta particolarmente. Non gli nego la opportunità di esami ematici e di un elettrocardiogramma. Poi per scoramento, per senso di colpa, per indicazione, per scrupolo, per carità, gli regalo un ecografia totalbody.

Perdonaci Mohamed

perdonami madre por mi vida loca

E nulla Momahed ha ragione. Ha qualcosa sul polmone destro. Non capisco cosa sia.

Deciso di essere meno avaro rispetto a quanto la vita è stata con lui e gli regalo il brivido di una TAC torace.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL TORACE AD ALTA RISOLUZIONE

L’esame è stato eseguito in regime d’urgenza in condizioni basali e dopo somministrazione di MdC e.v. (lopamiro 370,80mL). Non sono disponibili precedenti esami per utile confronto.

Si evidenzia ipoespansione del polmone di sinistra, in rapporto alla presenza di falda di versamento pleurico parieto-basale, con spessore massimo di circa 3-4 cm alla base polmonare, con impegno scissurale e consolidazione almeno in parte su base atelettasica della piramide basale sinistra, con parziale broncogramma aereo nella compagine.

Concomitano omolateralmente: addensamento del parenchima polmonare nel segmento anteriore adeso alla pleura mediastinica, anch’esso con parziale broncogramma aereo; presenza di diffuso ispessimento dell’interstizio polmonare interlobulare in rapporto alla presenza di multipli micronoduli ad apparente distribuzione linfatica.

Presenza di plurime adenopatie con aspetto ipodenso e cercini periferici iperdensi come per colliquazione centrale, distribuite in pressoché tutte le stazioni mediastiniche, in larga parte in sede ilare ed interlobare bilateralmente ad avvolgere le diramazioni bronchiali ed arteriose polmonari principali, lobari e segmentarie (in parte di calibro ridotto), lungo il profilo mediastinico polmonare di sinistra con spessore complessivo del tessuto di circa 2 cm, all’ingresso toracico bilateralmente, nel tessuto adiposo della regione pettorale sinistra, nel contesto del tessuto adiposo cardiofrenico fino alla base di sinistra.

Netto ispessimento della pleura polmonare di sinistra, di aspetto concentrico, dotato di disomogeneo contrast enhancement, con spessore massimo di circa 12 mm a livello della pleura parietocostale e diaframmatica.

A destra non si rilevano chiare lesioni parenchimali addensanti con caratteristiche TC di attività o evolutività. La trachea e i grossi bronchi sono pervi. Non si rilevano falde di versamento pleurico a destra; è presente minima falda pericardica.

Nel complesso i reperti necessitano di inquadramento clinico-laboratoristico in ambito specialistico multidisciplinare, in primis pneumologico (sarcoidosi a localizzazione polmonare? Malattia linfoproliferativa? Altro?).

E allora?

Penso che tutti voi nel mondo abbiate capito cosa potesse avere. Meno io (e forse il mio radiologo). Eppure Mohamed il silenzioso, ci insegna ancora una volta alcune verità fondamentale ed un nuovo insegnamento da tenere nel cassetto. Insieme al suo viso. E a ciò che ci dice, senza parlarci.

1. Mai sottostimare

Sono sempre loro che sottostimiamo e non consideriamo: gli stranieri, i fragili, i deboli, i tossicodipendenti. Gli obesi, i vagabondi. Gli alcolisti. I sociali. Non sono mai anime da salvare, opportunità da cogliere, ma fastidi da evitare. Anche se ci sforziamo, la capacità di riuscire ad osservarli con una visione disincantata, non pregiudiziale e non pregiudicante è una qualità persa, probabilmente influenzata dalla società e dalla paura in cui e con cui viviamo.

2. Si parte sempre dalla probabilità pretest

Pensiamo più facilmente alla sarcoidosi o al linfoma perchè non conosciamo la epidemiologia locale, nazionale e mondiale e perchè non la applichiamo al nostro ragionamento clinico.

Un paziente che arriva ipoperfuso in pronto soccorso è più probabile che abbia un shock settico.

Un dolore toracico in 17enne magro è più probabile che sia un pneumotorace che una sindrome coronarica acuta.

Una dispnea in parkinson dopo cena è più probabile sia da inalazione che un edema polmonare acuto.

Un paziente che arriva con dolore addominale al fianco destro è più probabile abbia la colica renale che l’ematoma del muscolo psoas. Ma se quel paziente è un anziano di 90 anni in terapia anticoagulante la probabilità pretest alla visita si modifica di nuovo.

In Mohamed cosa è più probabile? Siamo così abituati a vedere pazienti anziani che abbiamo perso di vista il giovane ed il suo inquadramento mentre ci prende la paura della vita che dobbiamo proteggere. Il Giovane che dobbiamo tutelare deve essere un motivo di attenzione e di stimolo per non sbagliare e non diventare un motivo di timore di sbagliare.

3. Il ritardo diagnostico di Mohamed

Sicuramente si è verificato un ritardo diagnostico probabilmente non giustificato nella mia gestione di Mohamed. Potenzialmente pericoloso. Pericoloso per chi?

Probabilmente Per Lui se questo ritardo determina un rischio di intraprendere un percorso diagnostico terapeutico con indirizzo sbagliato. Se lo avessimo interpretato come una CAP semplice e dimesso con una usuale Antibioticoterapia. Se lo avessimo interpretato come un linfoma / sarcoidosi ed appoggiato ad una disamina pneumologica/ematologica extraospedaliera che avrebbe dovuto attendere la necessità di documenti sanitari non ancora pronti.

Probabilmente Per gli Altri. Perché non avremmo considerato la patologia infettiva contagiosa penso più frequente al mondo, la tbc.

4. Come ridurre questo ritardo

"Quando poi davanti a te si apriranno tante strade e non saprai quale prendere, non imboccarne una a caso, ma siediti e aspetta. Respira con la profondità fiduciosa con cui hai respirato il giorno in cui sei venuta al mondo, senza farti distrarre da nulla, aspetta e aspetta ancora. Stai ferma, in silenzio, e ascolta il tuo cuore. Quando poi ti parla, alzati e va’ dove lui ti porta"
Tamaro Susanna

In fondo lo sappiamo. Basta ascoltare quela voce interna che ci dice: “non qualcosa non mi convince”. ” cerca altro”. ” fai altro”. La sentiamo tutti. Quando i dati non collimano. Quando senti che qualcosa ti sfugge. Quando decidi di non fare finta di niente, chiudere la porta ed uscire ma rimani a provare a dare ascolto ad una sensazione che sai essere giusta.

5. Come diagnosticare prima la TBC

Ne abbiamo giàparlato su questo blog

Questo post è soprattutto un ringraziamento a chi me lo ha insegnato. Lui non mi conosce ma io conosco lui. Ed il suo impegno di formatore trasversale. Tramite l’impegno e l’esempio su un gruppo Facebook che fa rima con competenza. A dimostrare come qualsiasi mezzo può essere usato in modo eccellente e mirabile, dipende dal vero fine. Il linfonodo mammario lo ho imparato lì.

La tesi

Uno strumento per incrementare la probabilità di diagnosi di Tubercolosi (pleurica), guidare ed accelerare il work diagnostico di quadri non specifici è la presenza di un linfonodo mammario interno ingrandito. Il coinvolgimento di tale linfonodo sembrerebbe specifico per la patologia tubercolare a differenza di altre patologia della pleura o di patologie polmonari.

Dovuta alla peculiare locazione anatomica, tale linfonodo sentinella di processi patologici pleurici, è facilmente identificabile con gli ultrasuoni e con la TAC.

Lo studio

Uno studio multicentrico caso controllo ha provato a confermare questa ipotesi, confrontando il comportamento del linfonodo mammario interno nei processi tubercolotici, nelle pleuriti non tubercolari e in controlli senza patologia respiratoria.

Il coinvolgimento del linfonodo mammario interno ipsilaterale è risultato essere statisticamente più alto rispetto ai casi ed ai controlli, con un VPP particolarmente informativo nella popolazione < 50 anni. Il sospetto clinico aumenta all’aumentare della dimensione del linfonodo. Ovviamente erano esclusi pazienti con storia di neoplasia.

Cosa e come devo cercare?

Un linfonodo mammario interno è considerato patologico se il diametro minore è maggiore di 5 mm.

La valutazione può essere fatta ecograficamente, ma anche la TAC può aiutarci ugualmente, con buoni valori di concordanza.

I linfonodi mammari interni sono localizzati alla estremità anteriore dei primi tre spazi intercostali spazi intercostali, adiacenti ai vasi mammari interni.

Sono facilmente accessibili alla valutazione ecografica in caso di un loro ingrossamento, ma difficilmente riconoscibili in caso di normalità.

La sonda scelta è la lineare, la posizione del paziente sdraiata. I landmark anatomici sono il notch sternale, lo sterno, le cartilagini costali dei primi tre spazi intercostali. Le scansioni sono longitudinali e trasversali per studiare lo spazio interessato. Il doppler può essere utile per localizzare i vasi.

I linfonodi sono vicino ai vasi, laterali, mediali o interposti fra arteria e vaso, ed appaiono come sfere/ovali ipoecogene uniformi con una possibile vascolarizzazione interna. Essi dovrebbero essere localizzati superficialmente alla pleura parietale, e profonda rispetto ai muscoli pettorali e muscoli intercostali.

E Mohamed?

E mohamed, se in sala visita, oltre fargli l’ecografia total body, avessimo posto domande precise alla nostra sonda, avremmo identificato il suo linfonodo mammario interno. Omolaterale al versamento. 14 mm di dimensione in asse trasversale. Allora tutto sarebbe stato più chiaro, più giusto, più semplice e più facile. Ma mohamed cose semplice non ne ha mai avute, in vita sua.

Algoritmo

La visualizzazione monografica omolaterale al processo flogistico del linfonodo mammario interno può diventare un “sentinel sign” per tubercolosi, contribuendo ad una precoce e rapido orientamento diagnostico.

Per ulteriore iconogragia consultare gli articoli in bibliografia

Bibliografia

1. Levi G et al. “Diagnostic role of internal mammary lymph nodeinvolvement in tuberculous pleurisy: a multicenter study”. Pulmonology . 2024 Jul-Aug;30(4):330-336. link
2. Messineo L et al. “Internal Mammary Lymph Node Visualization as a Sentinel Sonographic Sign of Tuberculous Pleurisy”. Ultraschall Med. 2019 Aug;40(4):488-494 link