Ospedale della Renania del Nord-Vestfalia, ore 8 del mattino.
La mia giornata di guardia inizia tra la mancanza cronica di sonno, causa la mia condizione di neopapà, e le giornate lavorative precedenti in reparto, non troppo tranquille.
Durante gli Übergabe mattutini, ossia le consegne del collega che smonta di guardia coi nuovi ricoveri, squilla il mio telefono.
Una paziente sta arrivando…
Dall’altra parte l’infermiere del pronto soccorso mi avvisa: “Sta arrivando una paziente con una sospetta ischemia cerebrale in acuto”.
Mi dirigo velocemente nel pronto soccorso e dopo 10 minuti entra il personale paramedico con la paziente.
Si tratta di una signora di circa 80 anni, emodinamicamente stabile e dall’anamnesi patologica remota molto risicata, se si esclude un’ipertensione e una fibrillazione atriale da poco diagnosticata.
Dalle 7:00 del mattino la signora ha improvvisamente perso la capacità di parlare e non riesce più a muovere il braccio e, in parte, la gamba.
Mettiamo velocemente un accesso venoso con conseguente infusione, controlliamo i parametri vitali ed effettuiamo una visita neurologica veloce e via verso la TC cranio.
Intanto il sangue prelevato viene spedito in laboratorio per gli esami di routine.
TC encefalica
La TC cranio non evidenzia emorragie intracraniche e quindi il mio dubbio successivo si rivolge ad una possibile trombosi od occlusione dell’arteria cerebrale media sinistra.
E già mi preparo all’eterna discussione coi radiologi.
TC con contrasto
L’argomento della discussione riguarda l’esecuzione di un esame con mezzo di contrasto in una paziente senza una storia pregressa di patologie renali.
Secondo il radiologo e il tecnico di radiologia, è assolutamente necessario conoscere almeno la creatinina e la eGFR (estimated Glomerular filtration rate) della paziente prima di eseguire l’esame, per evitare danni renali a seguito dell’utilizzo del mezzo di contrasto.
Sono discussioni che non si dovrebbero affrontare durante un’emergenza proprio per evitare di perdere del tempo fondamentale (“Time is Brain”).
Sulla tempestività della diagnostica e dell’intervento nell’ischemia cerebrale acuta non credo sia necessario discutere:
“Every minute in which a large vessel ischemic stroke is untreated, the average patient loses 1.9 million neurons, 13.8 billion synapses, and 12 km (7 miles) of axonal fibers. Each hour in which treatment fails to occur, the brain loses as many neuron as it does in almost 3.6 years of normal aging.” [1]
E ancora:
“Ischemic stroke is a highly treatable neuroemergency. For patients experiencing acute ischemic stroke, and for the physicians and allied health personnel treating them, every
second counts.” [1]
La perdita di neuroni è quindi un evento devastante e che, se possibile, deve essere diagnosticato e trattato in maniera tempestiva.
Quale trattamento
Esistono due opzioni terapeutiche in caso di ischemia cerebrale acuta
la trombolisi endovenosa,
per esempio con alteplase 0,9 mg/kg peso corporeo di cui il 10% come bolo e il rimanente come perfusore in 60 minuti.
E’ una terapia che deve essere iniziata entro 4,5 ore dall’evento acuto (questo se l’inizio della sintomatologia è conosciuto.
Bisogna ovviamente ricordare anche gli studi sull’utilizzo della trombolisi nel cosiddetto “wake-up stroke”, ossia sull’ischemia cerebrale ad insorgenza sconosciuta, ma questo potrebbe essere un tema di un prossimo articolo);
La trombectomia meccanica
la seconda opzione è la trombectomia meccanica che va ad intervenire direttamente rimuovendo il trombo o l’embolo, nel caso questo sia a livello di un’arteria cerebrale sufficientemente grande per il passaggio della sonda.
Drip and ship
I due interventi si possono combinare nel cosiddetto “drip and ship” ossia la somministrazione della trombolisi endovenosa e il successivo trasferimento in un centro neuroradiologico interventistico [2].
Questa opzione deve essere tenuta in mente, soprattutto quando parliamo di occlusione di vasi maggiori intracranici, in quanto il tasso di riperfusione efficace dopo la trombolisi è compreso tra l’8 e il 35% [4].
Tenendo conto di queste premesse, risulta fondamentale eseguire anche una TC-Angio delle carotidi e del poligono di Willis in pazienti con un NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) superiore a 6-7 o in generale in pazienti che presentino una sintomatologia neurologica molto marcata all’accesso in pronto soccorso.
Proprio per poter programmare in maniera ottimale il percorso terapeutico del paziente, cruciale nelle prime ore dopo l’ischemia cerebrale.
Ma quindi il timore del radiologo di un eventuale evento avverso renale, in seguito alla somministrazione di un mezzo di contrasto, ha un riscontro nella letteratura?
TC-angio, di perfusione e danno renale
Nel 2017 la rivista Stroke pubblica un lavoro interessante [5] che cerca di rispondere a questa domanda.
Lo studio
E’ stato preso in considerazione, tra case-report e studi vari, un pool di oltre 6000 pazienti, di cui circa 5700 hanno ricevuto una TC-Angio o una CT-Perfusion (un esame radiologico usato per studiare la perfusione sanguigna a livello cerebrale)
Circa 980 invece, non hanno ricevuto esami CT con mezzo di contrasto.
I risultati
I risultati finali dimostrano come solo il 3% dei pazienti sottoposti a CT Angio o CT-Perfusion abbia sviluppato un danno renale acuto.
La percentuale di pazienti dializzati tra i sottoposti a queste indagini con mezzo di contrasto è risultata inferiore allo 0,07%.
Interessante notare anche come il fatto di avere a priori un valore di creatinina, non influenzi la quota di pazienti che svilupperanno un danno renale acuto.
Quindi il valore di questo esame e soprattutto la necessità di attendere questo valore per poter eseguire una TC-Angio con mezzo di contrasto sono in dubbio e gli autori sottolineano la necessità di ulteriori chiarimenti/studi sulla questione.
Le conclusioni
Le conclusioni dello studio sono lapidarie:
“These findings suggest that delays in imaging and care because of absent or elevated creatinine values are not acceptable. Concern about AKI should not deter physicians from pursuing their optimal imaging strategy for the management of patients with AIS.”
Cosa è successo dopo…
Nel caso sopracitato, dopo aver discusso con il radiologo e aver optato per una RMN per poter stabilire se si trattasse veramente di un’ischemia cerebrale o di una patologia con sintomi stroke-like (in questo caso era un’ischemia cerebrale ancora nelle prime fasi di demarcazione), siamo riusciti a fare con una tempistica ancora accettabile una TC-Angio. In questo esame non si sono evidenziati trombi od occlusioni di rami principali delle arterie intracerebrali.
Nei minuti successivi i parenti della paziente ci hanno avvisato che pochi giorni prima il medico le aveva stoppato la terapia anticoagulante con Edoxaban 60 mg per una forte emorragia emorroidale. Motivo per cui in accordo con la famiglia della paziente e la paziente stessa è stato optato per una terapia conservativa e non è stata praticata una trombolisi intravenosa.
La paziente in seguito è stata dimessa con una plegia del braccio destro e una disfasia motoria e tuttora prosegue il suo percorso riabilitativo.
In conclusione
- 1) la possibilità di dover condurre una TC-Angio dovrebbe essere tenuta in considerazione durante il percorso diagnostico nell’ischemia cerebrale acuta, soprattutto in presenza di una sintomatologia neurologica importante (NIHSS superiore a 6-7);
- 2) il timore di provocare un danno renale acuto non dovrebbe influenzare il medico dall’effettuare questo esame, soprattutto se da questo è possibile indirizzare il paziente verso la terapia (trombolisi endovenosa o trombectomia meccanica);
- i dati raccolti da questa metanalisi inoltre non sembrano giustificare questo timore (così come il dover attendere il valore della creatinina, rischiando di perdere minuti preziosi).
Bibliografia
[1]https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/01.STR.0000196957.55928.ab
[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28867523
[3] https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STROKEAHA.114.007506
[4] https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2396987318759362
In Svizzera, in canton Ticino dove lavoro, vengono presi in considerazione per un’eventuale trombolisi oltre ai wake-up stroke (esordio della sintomatologia non databile con esattezza, solitamente riscontrati al risveglio, ma testimoniata assenza dei sintomi al momento di coricarsi) i pazienti che manifestano una sintomatologia documentata entro 12 ore dall’esordio. Oltre a un NIHSS modificato (semplificato) si tengono in considerazione gli antecedenti del paziente, e l’mRanking antecedente (eleggibili < 3).
Gli studi WAKE-UP, DAWN and DEFUSE-3 dimostrano bene come sia possibile allargare la finestra sia della trombolisi che della trombectomia a seconda del paziente. La TC cranio ci aiuta solo in parte, è necessario anche avere una CT Perfusion, tecnica non ancora a disposizione in tutti gli ospedali (tra i quali il mio). Quindi ad orientarci deve rimanere la clinica e l’esperienza, ancora.
Caro Marco,
grazie per la riflessione sul tema della determinazione della funzione renale per eseguire un esame con mezzo di contrasto. Esistono segnali solidi, chiari e concordanti sulla inesistenza della “nefropatia da mezzo da contrasto” come entità nosologica che può ormai essere ritenuta un mito dannoso per il paziente.
Sarebbe utile aprire invece – in dissenso con quanto scrivi nel corso del tuo post- una franca e serena discussione sulle prove scientifiche di efficacia della trombolisi endovenosa nell’ictus ischemico, al momento a parere autorevoli colleghi esperti in EBM (vedasi ad esempio Ken Milne, autore del blog skeptics guide to Emergency Medicine e di alcuni post e podcast sul tema) carenti. Costruire un sano spirito critico acquisendo gli strumenti per leggere ed interpretare i dati di pubblicati negli articoli e mantenere un atteggiamento scettico mi paiono elementi essenziali per tutti noi ed in particolare per i colleghi in formazione specialistica.
Infine: ammesso -e non concesso dal mio punto di vista- che si ritenga utile la trombolisi endovenosa mi chiedo perchè non praticarla alla paziente presa in esame sulla base del dato anamnestico (anticoagulazione con DOAC con emivita di 12 ore sospesa giorni prima per evento emorragico serio ma teoricamente controllabile nel caso di recidiva omosede) tenuto conto del beneficio sperato in termini di riduzione della disabilità.
Ciao Maverick e grazie per il commento. Cercherò di rispondere in ordine:
1) Per quanto riguarda l’efficacia della trombolisi endovenosa nello stroke acuto, gli studi presi in considerazione dal collega citato ( che non conosco) sono stati anche analizzati dalla Cochrane con conclusioni positive riguardo l’utilizzo del trattamento entro le 4,5 h dall’inizio dell’evento o in presenza di uno stroke in progressione così come in certe condizioni (vedi wake-up-stroke). Il rischio di emorragie posttrattamento esiste, viene spiegato bene prima del trattamento al paziente o ai parenti ma, superate le prime ore critiche di osservazione, gli outcomes anche a lungo termine sono migliori. ( https://www.cochrane.org/CD000213/STROKE_clot-dissolving-drugs-treating-ischaemic-stroke-early-stages ); ad ogni modo ascolterò anche il parere del collega;
2) Nel caso riportato non siamo riusciti a risalire dal punto di vista anamnestico all’entità del sanguinamento, anche se il sospetto di un forte sanguinamento era tangibile. Inoltre nella TC cranio abbiamo visto anche una marcata leucoencefalopatia vascolare. L’età della paziente è stata pure tenuta in conto, pur non essendo una controindicazione assoluta alla terapia (ho personalmente eseguito trombolisi anche su pazienti di 95 anni). Durante il colloquio con i parenti della paziente e la paziente stessa, probabilmente in seguito alle infusioni, quest’ultima ha mostrato un miglioramento lieve soggettivo della motilità della gamba così come un miglioramento dell’afasia iniziale. Tutti questi fattori ci hanno fatto optare per un trattamento conservativo.
Un grazie sincero Marco per la risposta e la disponibilità dimostrata a guardare oltre e confrontarti, rinnovando l’invito a prendere in esame in prima persona i dati dei trial pubblicati. Conosco la revisione sistematica della Cochrane e la conclusione che hai ben sintetizzate. Segnalo l’animato dibattito suscitato da questa revisione sistematica e non solo all’interno della gruppo editoriale della stessa Cochrane che ha portato alla esclusione di almeno uno dei suoi autorevoli membri. Mi permetto di aggiungere anche la voce scettica di Ryan Radecki, autore del blog emlitofnote.com, ci sono spunti di riflessioni che credo meritino di essere valutati.
Ti ringrazio anche per aver ben chiarito la tua posizione in merito alla scelta di non trombolisare la paziente.
Auguri per il proseguio della tua formazione e carriera, oltre che di cuore nella tua “avventura” di papà. A presto su queste colonne!