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Mag
2016
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Terapia farmacologica del dolore per i piccoli traumi muscolo-scheletrici

2866066390_397512af22_oSpesso scopriamo che le decisioni che prendiamo in alcune aree della Medicina, magari legate a problemi di salute comuni, si basano su prove di efficacia meno solide di quanto avremmo creduto all’inizio.

Questo mi è venuto in mente recentemente quando ho provato a cercare evidenze su quale potesse essere il miglior approccio farmacologico al trattamento del dolore lieve-moderato per i traumi dei tessuti molli, per esempio distorsioni o contusioni. Teoricamente, dato che questo tipo di lesioni inducono fenomeni infiammatori mediati dal rilascio di citochine e bradichinine, per il controllo del dolore dovrebbe essere più indicato l’impiego di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), così come consigliato anche dalle Linee-guida SIMEU-SIAARTI. Spesso però prendiamo in considerazione anche il paracetamolo, che possiede probabilmente un miglior profilo di sicurezza, sebbene non possieda un’attività anti-infiammatoria. Partendo da queste premesse, mi sono quindi chiesto: “in pazienti con lesioni dei tessuti molli e dolore lieve-moderato, i FANS sono più efficaci del paracetamolo per il controllo del dolore?”

La revisione sistematica della Cochrane Collaboration

A questo riguardo è stata pubblicata una revisione sistematica nel 2015 (1) dal titolo “Oral non-steroidal anti-inflammatory drugs versus other analgesic agents for acute soft tissue injury” la quale ha sintetizzato i risultati di circa 16 trial, 9 dei quali dedicati al confronto tra FANS e paracetamolo, quello di nostro interesse. L’efficacia è stata valutata in termini di differenza tra la riduzione del dolore nei pazienti trattati con FANS (gruppo di intervento) e nei pazienti con cui è stato somministrato il paracetamolo (gruppo di controllo) misurata attraverso una scala VAS (per un approfondimento sull’uso delle scale del dolore vi rimando a questo post di Empills). I risultati dello studio sono riassunti nella tabella 1.

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Tabella 1. Sinossi dei risultati principali della revisione di Jones e colleghi (1). Per quanto riguarda  l’effetto sul dolore, i valori rappresentano la stima cumulativa delle differenze tra le riduzioni del dolore nel gruppo trattato con FANS e quello trattato con paracetamolo in ogni singolo studio. Valori positivi indicano una maggiore efficacia del paracetamolo. Se l’intervallo di confidenza comprende il valore 0, il risultato non è statisticamente significativo. Per quanto riguarda i risk ratio, valori maggiori di 1 indicano una maggiore probabilità dell’evento nei pazienti con trattati con FANS; se l’intervallo di confidenza comprende anche il valore 1, il risultato non è statisticamente significativo.

 

Dunque, l’intensità dolore dopo somministrazione di FANS è 1,5 mm superiore rispetto a quello che si ottiene con il paracetamolo; di fatto, si può dire che, in termini di efficacia, fra i due trattamenti non vi è differenza statisticamente o clinicamente significativa (la quale viene quantificata in almeno 13 mm di VAS) e dunque l’impiego dell’uno e dell’altro è indifferente. La qualità dell’evidenza è moderata e dunque sono richiesti ulteriori studi per avere stime più adeguate. Anche il profilo di sicurezza è simile tra le due classi di farmaci anche se in questo caso la qualità dell’evidenza è bassa e non permette di trarre alcuna indicazione.

L’unione fa la forza?

stretta di manoPartendo dall’ipotesi che l’associazione di due anti-dolorifici con differenti meccanismi d’azione possa favorire un effetto sinergico agendo su momenti diversi della cascata del dolore, Bondarsky e colleghi (2) hanno provato a confrontare l’efficacia dell’associazione tra ibuprofene e paracetamolo rispetto all’uno o all’altro somministrati singolarmente.

Lo studio è un trial randomizzato in doppio cieco nel corso del quale a pazienti con lesioni muscolo-scheletriche veniva somministrato o paracetamolo 1000 mg o ibuprofene 800 mg o un’associazione di paracetamolo 1000 mg e ibuprofene 800 mg; in tutti i casi la terapia veniva somministrata per mezzo di compresse bianche indistinguibili, preparate dalla farmacia ospedaliera.

Sono stati arruolati complessivamente 90 pazienti, 30 per gruppo di trattamento. I risultati sono riassunti nella tabella seguente.

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Tabella 2. Risultati di Bondarsky. Non vi sono differenze significative tra i tre gruppi di intervento per nessuno dei parametri riportati.

 

In questo studio tutti e tre i trattamenti sono ugualmente efficaci, raggiungendo la fatidica soglia dei 13 mm della VAS, quella minima percepita dal paziente. Anche il profilo di efficacia è sostanzialmente sovrapponibile mentre i pazienti trattati con l’associazione paracetamolo + ibuprofene sembrerebbero richiedere meno frequentemente un’ulteriore dose di anti-dolorifico, sebbene la differenza non sia statisticamente significativa.

Direi che lo studio presenta tre limitazioni principali. Il follow up è troppo breve: sarebbe stato forse meglio controllare ulteriormente l’efficacia a 6-8 ore di distanza, magari telefonando a casa al paziente (riconosco che ciò avrebbe creato alcuni problemi organizzativi). Ciò potrebbe spiegare almeno in parte la discordanza con studi precedenti che avevano rilevato una migliore efficacia dell’associazione nel dolore post-operatorio (si veda per esempio Mehlisch 2010). In secondo luogo l’età media dei pazienti è molto bassa e rende difficile applicare i risultati, soprattutto in termini di sicurezza, ai nostri pazienti anziani spesso pluri-patologici. Infine, sebbene abbiano riportato per esteso la procedura impiegata per stabilire la dimensione campionaria, non si può del tutto escludere che il campione non sia sufficientemente ampio per rilevare differenze statisticamente significative.

Complessivamente, la scelta di quale farmaco sia più appropriato nei pazienti con trauma muscolo-scheletrico non ha ancora solide basi scientifiche. Le informazioni di cui disponiamo al momento sembrerebbero indicare una sostanziale sovrapponibilità tra i FANS e il paracetamolo, anche in termini di effetti avversi. Faremo attenzione ad intercettare tutte le novità a riguardo.

Bibliografia

  1. Jones P, Dlaziel SR, Lamdin R, Miles-Chan J, Frampton C. Oral non-steroidal anti-inflammatory drugs versus other oral analgesic agents for acute soft tissue injury. Cochrane Database Syst Rev 2015; 7: CD007789. Link
  2. Bondarsky EE, Domingo AT, Matuza NM, Taylor MB, Thode HC, Jr, Singer AJ. Ibuprofen vs acetaminophen vs their combination in the relief of musculoskeletal pain in the ED: a randomized, controlled trial. Am J Emerg Med 2013; 31: 1357-1360. Link
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