Una paziente al secondo trimestre di gravidanza giunge in pronto soccorso francamente dispnoica. Sin dalla pubertà soffre di asma, con una media di 1-2 episodi acuti al mese. Generalmente le è sufficiente assumere salbutamolo al bisogno, questa volta tuttavia il suo medico curante le ha fortemente sconsigliato di assumere broncodilatatori in quanto gravida.
All’arrivo in pronto soccorso, numerose ore dopo l’inizio della crisi asmatica, la paziente si presenta tachipnoica (FR 25 a/min), completa le frasi senza difficoltà, al torace presenta ronchi gementi diffusi e l’emogasanalisi in aria ambiente mostra una pO2 di 95mmHg e una pCO2 di 30 mmHg. Tale quadro clinico rientra, pur nelle diverse classificazioni, nella categoria “gravità lieve”. Benché la sintomatologia sia importante al momento non ci sono rischi per la salute della paziente e del nascituro. Tuttavia possiamo considerare corretto l’atteggiamento attendista del suo medico?
Il tema della terapia farmacologica in gravidanza è particolarmente ostico ed è stato più volte trattato nel nostro blog (Polmonite in gravidanza, Dolore in gravidanza: solo paracetamolo?, Fibrillazione atriale e gravidanza), ribadendo l’invito a consultare le indicazione dell’AIFA relative all’uso di farmaci in gravidanza e allattamento.
Purtroppo le informazioni sulla sicurezza di numerosi farmaci sono carenti e una valutazione del rapporto rischio-beneficio sul singolo caso è d’obbligo. Un atteggiamento troppo titubante, veicolato sì dalla prudenza, ma talvolta anche dalla paura di prendersi delle responsabilità, rischia però di essere deleterio per lo stesso prodotto del concepimento che ci si prefige di preservare.
Linee guida
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Gestione della patologia asmatica nella paziente gravida
- L’asma è la più patologia cronica più frequente tra le pazienti gravide.
- L’asma mal controllato mette a rischio la salute della paziente e del suo prodotto del concepimento.
- La gestione dell’asma nella paziente gravida è la medesima del paziente adulto e mira a controllare al meglio la patologia, prevendendo le riesarcebazioni.
- Si raccomanda un approccio a gradini, come nel paziente adulto, iniziando con i Beta-2 agonisti a breve durata d’azione assunti al bisogno.
- Ove clinicamente indicata va prescitta una terapia di fondo con farmaci in profilassi.
- Rivalutare la terapia ogni quattro settimane, riducendo dosaggio o numero di farmaci sono nel caso in cui l’entità della terapia è inappropriata. La riduzione della terapia non è un priorità e non deve esporre la paziente al rischio di esacerbazioni.
- Identificare e trattare le comorbidità che potrebbero aggravare l’asma o causare sintomi simili (reflusso gastroesofageo, rinite allergica)
Asma acuto in gravidanza
- Nell’asma acuto in gravidanza somministrare i farmaci antiasmatici in modo analogo alle pazienti non gravide, inclusi steroidi sistemici e solfato di magnesio.
- In caso di asma grave è necessario il monitoraggio fetale
Indicazioni AIFA sull’uso dei farmaci per l’asma in gravidanza
Beclometasone (Clenil)
1° Trimestre
I dati disponibili in campo umano, su ampi campioni di donne trattate per via inalatoria con Beclometasone in gravidanza, non hanno ad oggi evidenziato un aumento di anomalie congenite nei nati esposti rispetto all’atteso.
2°-3° Trimestre
Ad oggi non vi sono segnalazioni di effetti tossici feto/neonatali, in caso di somministrazione per via inalatoria.
Salbutamolo (Broncovales, Ventolin)
1° Trimestre
I dati disponibili e l’ampia esperienza clinica sull’uso di Salbutamolo in gravidanza, alle dosi raccomandate, non evidenziano un significativo aumento di anomalie congenite nei nati esposti, rispetto all’atteso.
Due recenti studi retrospettivi segnalano un lieve incremento di cardiopatie e schisi facciali nei nati esposti. Tali associazioni necessitano di ulteriori studi di conferma, in quanto potrebbero essere dovute al caso.
2°-3°- Trimestre
L’uso cronico e ad alte dosi può determinare tachicardia e ipoglicemia fetale transitoria.
Ipratroprio bromuro (Atem)
Non vi sono studi controllati in campo umano sull’uso di Ipratropio Bromuro in gravidanza. I limitati dati disponibili in letteratura non segnalano un aumento del rischio di malformazioni, rispetto all’atteso, nei nati esposti durante il primo trimestre di gravidanza.
Solfato di Magnesio
1° TRIMESTRE
Non vi sono segnalazioni di un aumento, rispetto all’atteso, di anomalie congenite per il suo uso durante il primo trimestre di gravidanza.
2°-3° TRIMESTRE
Il suo uso in caso di eclampsia in epoca pre-parto può determinare ipermagnesiemia materna con alterata funzionalità renale, cardiaca e respiratoria, aumento della quantità di liquido amniotico, alterato ritmo cardiaco fetale e perdita fetale; va peraltro considerato che l’eclampsia, per il cui trattamento vi è indicazione all’uso di tale farmaco, è una delle più severe complicanze materne.
Per somministrazioni prolungate come tocolitico vi sono case-report di alterato sviluppo osseo e dello smalto dei denti. Alcuni studi hanno osservato un aumento della mortalità neonatale.
Adrenalina
I dati disponibili in campo umano sulla somministrazione locale di questa sostanza non segnalano un aumento, rispetto all’atteso di anomalie congenite, nei nati esposti a tale sostanze durante il primo trimestre di gravidanza.
In gravidanza la somministrazione sistemica di Adrenalina deve essere limitata alle situazioni di emergenza (gravi crisi asmatiche – anafilassi) in quanto può determinare vasocostrizione, con possibile alterazione del flusso utero-placentare, e aritmie fetali.
Studi datati segnalavano un aumento di anomalie fetali (in particolare ernia inguinale); tali dati erano basati su piccoli campioni di donne e non sono stati confermati da studi successivi.
Gli studi effettuati su animali di laboratorio (ratto, topo) hanno evidenziato, a dosi superiori a quelle utilizzate nell’uomo, un effetto vasocostrittore utero-placentare con ipoperfusione embrio-fetale e malformazioni congenite (anomalie degli arti, palatoschisi, cataratta) (Micromedex, 2012).
Categorizzazione dei farmaci antiasmatici secondo il dipartimento della salute Australiano
| Categoria A | Categoria B1 | Categoria B3 | Categoria C | |
|---|---|---|---|---|
| Farmaci al bisogno |
Salbutamolo (maggior parte delle formulazioni)
Terbutalina |
Salbutamol (Airomir) | ||
| Steroidi inalatori |
Budesonide | Beclometasone
Ciclesonide Fluticasone |
||
| Combinazioni steroidi inalatori / beta agonisti | Budesonide/formoterolo
Fluticasone/formoterolo Fluticasone/salmeterol |
|||
| Altri farmaci |
Montelukast
Sodio cromoglicato |
|||
| Corticosteroidi sistemici |
Metilprednisolone
Prednisolone Prednisone |
Idrocortisone | ||
| Altri broncodilatatori |
Adrenalina
Aminofillina Theofillina |
Ipratroprio | ||
| Altri medicamenti |
Omalizumab | |||
| Spray nasali per la rinite allergica | Budesonide | Ipratroprio | Beclometasone
Fluticasone Fluticasone |
Categorie di sicurezza farmaci in gravidanza secondo il dipartimento della salute australiano:
Categoria A: Farmaci che sono stati assunti da un grande numero di pazienti gravide in assenza di evidenze di un aumentato rischio di malformazioni o altri effetti nocivi, diretti o indiretti, sul feto
Categoria B1: Farmaci che sono stati assunti da un numero limitato di donne gravide, in assenza di un incremento di malformazioni o effetti dannosi sul feto. I modelli animali non hanno evidenziato effetti teratogeni
Categoria B2: Farmaci che sono stati assunti da un numero limitato di donne gravide, in assenza di un incremento di malformazioni o effetti dannosi al feto. Gli studi sui modelli animali sono limitati o di scarsa qualità, tuttavia i dati disponibili non evidenziano effetti teratogeni.
Categoria B3: Farmaci che sono stati assunti da un numero limitato di donne gravide, in assenza di un incremento di malformazioni o effetti dannosi al feto. Gli studi effettuati sugli animali hanno mostrato un incremento degli effetti dannosi sul feto, tuttavia il significato clinico di tali studi è incerto.
Categoria C: Farmaci che hanno provocato o potrebbero aver provocato effetti nocivi sul feto o sul neonato senza causare malformazioni. Tali effetti possono essere reversibili.
Categoria D: Farmaci che hanno causato e sono sospettati di aver causato un incremento di malformazioni fetali o danni irreverisibili.
Categoria X: Farmaci con importante rischio di causare effetti teratogeni.
Caso clinico
Tornando al nostro caso clinico: la paziente viene rassicurata sulla sicurezza dei farmaci antiasmatici in gravidanza e istruita sulla necessità di trattare al meglio la sua patologia.
Viene quindi somministrato il “classico” aerosol con beclometasone, ipratroprio brumuro e salbutamolo, assistendo a un rapido miglioramento della sintomatologia. La paziente viene quindi dimessa con l’indicazione ad assumere beta agonisti a breve durata d’azione al bisogno, con la raccomandazione di essere seguita ambulatorialmente da uno specialista.
Bibliografia
[1] Kwon HL, Belanger K, Bracken MB. Asthma prevalence among pregnant and childbearing-aged women in the United States: estimates from national health surveys. Ann Epidemiol 2003; 13: 317–324.
[2] Murphy VE.Managing asthma in pregnancy. Breathe 2015; 11: 258-267
[3] British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma. Thorax 2014; 69: i1–i192. October 2014.
[4] National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 34–46
[5] Australian National Asthma Council released updated guidelines for asthma management (www.asthmahandbook.org.au)
