12
Apr
2016
45

Terapia intranasale: 1ª parte. Generalità-Naloxone

intranasal MADMarco è un bambino. Ha 5 anni, e si trova catapultato nel mio pronto soccorso dopo esser caduto dai gonfiabili.
Per me è un altro paziente del turno, a cui prestare particolare attenzione perché è un bambino in un pronto soccorso di adulti, e in un turno caotico, per di più: tra le varie urgenze, è appena arrivata una ragazza con una crisi psicotica acuta, e prima riesco a dimettere Marco, meglio è. Lo valuto: ha una evidente frattura della clavicola destra, ha molto dolore ma sicuramente è spaventato. Devo somministrargli qualcosa per il dolore, inviarlo in sala Rx, e poi mandarlo a casa. Un paziente in meno nella lista. Da quando l’AIFA ha messo offlabel la codeina sotto i dodici anni, la terapia analgesica nei bambini con frattura richiede sempre una puntura venosa.
Marco, però, non è un paziente. Marco è un bambino, e la differenza non è retorica. Se un adulto che entra in ospedale è consapevole di un ruolo in un sistema molto ampio, per un bambino la situazione è diversa. Proviamo a capolgere la situazione e vederla dalla sua prospettiva: il punto di vista di un bambino che sta giocando con i suoi amici e cade e si ritrova in un ospedale, un luogo che non conosce ma di cui ha sentito parlare senza capirci un granché; e qui vede situazioni che non ha mai visto e persone per lui molto strane, soprattutto un medico che gli procura ulteriore dolore nel visitarlo, ed un infermiere che vuole fargli una puntura.
Fermiamoci qui.
La puntura venosa.
Siamo davvero sicuri che sia necessaria la puntura venosa? O abbiamo delle alternative?
Abbiamo il naso, che ci offre la possibilità di somministrare molti farmaci esattamente “come in vena”, ma in modo incruento. Nel caso di Marco, possiamo somministrare il Fentanyl, ma di questo parleremo in un post successivo.
Carlo d’Apuzzo aveva già trattato la somministrazione intranasale in un post di qualche anno fa. Adesso vorremmo riprendere l’argomento, riaggiornandolo con le novità più recenti.
Perché pensiamo al naso? quali sono le caratteristiche che lo rendono così interessante?
needle
Innanzitutto, l’ASSORBIMENTO DEI FARMACI, che avviene in due modalità e in due distinte aree del naso.
1) attraverso la MUCOSA NASALE, che è la parte prevalente, e sebbene piccola (circa 150 cm2 negli adulti) riceve più flusso sanguigno per unità di tessuto dell’encefalo, del fegato  e dei muscoli (pensiamo a quanto sangue fuoriesce durante un’epistassi). Questa grande vascolarizzazione si traduce in una grande capacità di assorbimento del farmaco. Ma l’aspetto ancora più importante è la biodisponibilità completa del farmaco quando viene assorbito dalla mucosa nasale, che evita il metabolismo del primo passaggio epatico che si ha a seguito dell’assorbimento per os dei farmaci. Un farmaco ingerito per os presenta un picco plasmatico dopo 30-60 minuti, ma una buona parte viene inattivata dal fegato (per la morfina si arriva al 75%). Dalla mucosa nasale, invece, il farmaco entra immediatamente nella circolazione venosa, e veicolata dalla cava superiore, raggiunge il cuore ed il circolo sistemico.
2) attraverso la MUCOSA OLFATTORIA: questa parte, sebbene più piccola (circa 10 cm2) è in diretta comunicazione con il bulbo olfattorio e quindi con il sistema nervoso centrale. Sebbene non si conosca ancora in dettaglio la quantità di farmaco assorbito per questa via, però sembra essere estremamente importante in quanto molecole estremamente lipofile sono in grado di raggiungere, attraverso il perinervio, direttamente e immediatamente il liquor cefalorachidiano, evitando così la barriera ematoencefalica.
E’ evidente che la via intranasale non è sostitutiva di una via venosa o intraossea nel paziente instabile, ma in molte altre situazioni rappresenta una valida alternativa.
La somministrazione intransale ha senza dubbio infatti alcuni VANTAGGI pratici:
a) E’ UNA VIA NON CRUENTA: e quindi è fondamentale nei bambini, nei quali è possibile somministrare molti farmaci in emergenza-urgenza (come il midazolam, il fentanyl per citarne due, ma anche i corrispettivi antagonisti come il flumazenil e il naloxone) senza bisogno di punture venose.
b) E’ UNA VIA EFFICACE: rispetto alla via venosa è equivalente per biodisponibilità del farmaco e quasi equivalente per il picco plasmatico, e quindi diviene molto attraente in quei pazienti in cui il depauperamento del patrimonio venoso rende difficile se non impossibile l’incannulamento periferico (pazienti oncologici con cicli di chemioterapia, pazienti con tossicodipendenza).
c) E’ UNA VIA SICURA PER GLI OPERATORI: se pensiamo alla necessità di sedazione di un paziente agitato, la via intramuscolare è stata quella più utilizzata in passato, ma con quale rischio per chi somministra il farmaco o per chi deve contenere il paziente? Uno studio ha dimostrato che il rischio di puntura accidentale è di 140 casi ogni 1000 operatori all’anno, e non è un rischio trascurabile.
d) E’ UNA VIA IMMEDIATA E DI FACILE UTILIZZO: la somministrazione intranasale non richiede nessuna competenza specifica e per questo è possibile anche per gli operatori laici.
e) NON RICHIEDE CAMBI DI POSIZIONE DEL PAZIENTE: può essere somministrata in posizione supina, sul fianco, in posizione seduta o ortostatica.
knowhow
Dobbiamo conoscere alcuni ASPETTI TECNICI in merito alla somministrazione endonasale, che richiede:
I) UN VOLUME MASSIMO SOMMINISTRABILE: 1 ml per narice (massimo 2 ml). La mucosa nasale ha una dimensione esigua, e somministrazioni di volumi maggiori riempono le cavità nasali e il liquido in eccesso viene ingerito e quindi assorbito in un secondo momento dallo stomaco. Se è necessaria una seconda somministrazione perché il volume è eccessivo, si può attendere qualche minuto (almeno 2) per permettere lo svuotamento della mucosa nasale. Ogni somministrazione intranasale deve essere divisa nelle due narici (se si somministra 1 ml, si devono somministrare 0.5 ml per narice).
II) LA SOMMINISTRAZIONE DEL FARMACO ALLA MAGGIORE CONCENTRAZIONE POSSIBILE: la diluizione di molti farmaci rappresenta il limite maggiore alla somministrazione intranasale. Il farmaco deve essere somministrato sempre senza ulteriore diluizione.
III) LA VERIFICA DELLA PULIZIA DELLA NARICE: la presenza di sangue o secrezioni mucose ostacola l’assorbimento del farmaco e riduce il volume massimo somministrabile.
mad
La somministrazione intranasale richiede dispositivi dedicati, ma la letteratura è unanime nel riconoscere l’atomizzatore MAD come il più comodo, versatile ed efficace: questo dispositivo ha una superficie spugnosa che si adatta alla narice, e un dispositivo di capilarizzazione interna che crea una “atomizzazione” della soluzione iniettata in gocce di dimensioni comprese tra 30 e 100 micron, ossia le dimensioni ideali per un immediato assorbimento mucosale nasale.
Needles
Dal punto di vista tecnico, si appoggia delicatamente il MAD all’interno della narice, e si inietta il farmaco spingengo lo stantuffo della siringa. Non è richiesta una grande velocità di spinta, perché il dispositivo è in grado di atomizzare ugualmente il farmaco (mentre spinte eccessive potrebbero addirittura danneggiare il sistema interno del dispositivo e far uscire del liquido non atomizzato). Il video sottostante mostra l’effetto dell’atomizzatore.
In letteratura viene indicata anche la direzione di puntamento del dispositivo, ossia verso l’orecchio: nella mia personale esperienza, i risultati migliori li ottengo disponendo la punta del dispositivo in posizione mediale, puntando verso il setto.
Le CONTROINDICAZIONI sono poche:
-) TRAUMI NASALI CLINICAMENTE RILEVANTI
-) ALTERAZIONI DELLA ANATOMIA NASALE (per esempio la deviazione del setto)
-) LA PRESENZA DI SANGUE O SECREZIONI NASALI
Da quanto abbiamo esposto in precedenza è evidente che il ricorso alla somministrazione intranasale non può essere limitato al territorio, ma il suo utilizzo dovrebbe essere promosso anche tra le mura del pronto soccorso.
Per chi volesse approfondire, questa è una review recente e molto dettagliata sull’argomento.
Quali farmaci possono essere somministrati per via intranasale? Ricordiamo: fentanyl, morfina, naloxone, midazolam, flumazenil, ketamina, lidocaina, glucagone, aloperidolo, dexmedetomidina. Affronteremo nei post successivi i vari farmaci. Oggi iniziamo con uno dei primi farmaci utilizzati per via intranasale.

NALOXONE

INDICAZIONI: Il naloxone è un antagonista recettoriale oppiaceo ad alta affinità, in grado di legarsi ai recettori mu spiazzando le altre molecole legate. Per questo motivo, è indicato nel trattamento del sovradosaggio sintomatico da oppiacei (depressione respiratoria, compromissione severa dello stato di coscienza).
ASSORBIMENTO NASALE: l’assorbimento è molto rapido, con una biodisponibilità del 100%, e un picco plasmatico praticamente equivalente alla somministrazione endovenosa.
PERCHE’ LA SOMMINISTRAZIONE ENDONASALE E’ VANTAGGIOSA: perché il paziente con sovradosaggio da oppiacei è spesso ipoteso, e se ha una storia di abuso di oppiacei alle spalle, ha anche un depauperamento del patrimonio venoso tale da rendere difficile, se non impossibile, il reperimento di una via venosa. Questi tentativi ritardano il trattamento, al punto che negli Stati Uniti le forze di polizia sono state dotate di naloxone predisposto con atomizzatore nasale: la via intranasale è pertanto molto più rapida, e questo ha portato ad una riduzione dei decessi da overdose di oppiacei. I tentativi di reperimento di accesso venoso, inoltre, comportano  notevoli rischi di puntura accidentale da parte degli operatori (in situazioni ad alto rischio HIV e virus epatitici), e la somministrazione intranasale appare pertanto più sicura.
DOSAGGIO: 0.4 o 0.8 mg da dividersi nelle due narici. Le fiale sono da 0.4 ml/1 ml. Quindi 1 o 2 fiale (ossia 1 o 2 ml)
LIMITE DELLA SOMMINISTRAZIONE ENDONASALE: il dosaggio del naloxone non è definito con precisione, ed è esperienza comune che spesso 1 o 2 fiale non siano sufficienti per ripristinare completamente una grave overdose. Per questo motivo, il naloxone disponibile in Italia è troppo diluito per una somministrazione efficace in alcuni pazienti.
naloxone_USA
Come si evidenzia nell’immagine soprastante, il naloxone a disposizione per il personale di emergenza territoriale e di polizia negli Stati Uniti ha una concentrazione maggiore (su 2 ml ci sono 2 mg di naloxone). Tuttavia, anche una somministrazione di 0.8 mg, sebbene spesso insufficiente per una reversione completa del sovradosaggio, permette una iniziale stabilizzazione del quadro clinico, e quindi proseguire con la somministrazione del naloxone in aerosol, o per via endovenosa.
(CONTINUA…)
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7 Commenti

  1. Giovanni

    Grazie Alessandro per l’articolo chiaro e concreto.
    Da giovane specializzando confesso di non essermi mai interessato prima alla terapia intranasale, ma il tuo post mi ha incuriosito e “stimolato”, quindi non mi perderò il resto della saga sulla terapia intranasale e nel frattempo studierò sull’argomento!

    Continua così e grazie sempre

    1. Alessandro Riccardi

      Grazie a te per il commento e per l’interessamento! La terapia intranasale è davvero una risorsa in più, e nei bambini, per me è diventata imprescindibile, soprattutto per la terapia analgesica. Ne parleremo nel capitolo sul fentanyl, comunque…

  2. Enrico

    Grazie ! articolo molto ben fatto
    Utilizzo la via nasale soprattutto per la
    Sedazione di pazienti agitati con buoni risultati.
    Anche senza atomizzatore,che non ho a disposizione , i risultati non sono male.

    1. Alessandro Riccardi

      Grazie del tuo commento e dei complimenti. Procurati, se puoi, un atomizzatore. Senza, la via nasale non è ottimale. Hai un certo assorbimento tramite la mucosa nasale ma una parte del farmaco raggiunge la bocca e quindi non sai quanto ne viene assorbito per questa via (con effetto tardivo). Sicuramente hai raggiunto la tua esperienza ottimale in questo modo, ma con il mad è più facile e lineare!

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