7
Set
2016
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Terapia intranasale 4ª parte: ketamina

ketamina, intranasale, ketamine, intranasalQual è il problema con la ketamina?
Perchè un farmaco con caratteristiche così vantaggiose per chi deve gestire condizioni di emergenza ha subito una ghettizzazione così decisa ed è tuttora relegato in secondo piano? Sarà la sua natura ambivalente, di ottimo farmaco per la sedoanalgesia e di droga d’abuso, forse una delle più diffuse?
Fabio De Iaco, nella sua lettura introduttiva sulla ketamina nel SAU avanzato la paragona al povero Josef K. (K di ketamina) nel magnifico Processo di Franz Kafka: “Qualcuno doveva aver diffamato Josef K., perché, senza che avesse fatto nulla di male, una mattina venne arrestato”.
La Ketamina forse non è stata arrestata, e sicuramente si sta riprendendo i suoi spazi (fa parte del core medicine del WHO, ossia la lista dei farmaci essenziali di un qualsiasi ospedale), e non è obiettivo di questo post di trattare il suo utilizzo tout court e i suoi indiscutibili vantaggi. Quello che invece vogliamo chiederci è: la ketamina ha un ruolo nella somministrazione intranasale?
Si e no, come vedremo dopo.

 

KETAMINA

INDICAZIONI: la ketamina è un derivato della fenciclidina, e fornisce azione analgesica, sedativa, dissociativa e amnesica, che la rende unica tra tutti i farmaci utilizzabili in sedoanalgesia.  Gli effetti della ketamina sono strettamente dose dipendenti, e spaziano dall’analgesia per arrivare alla sedazione dissociativa, attraversando le sabbie mobili della dose subdissociativa che può determinare crisi di agitazione psicomotoria, allucinazioni, reazioni di emersione.
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E qui nasce un problema.
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ASSORBIMENTO INTRANASALE: L’assorbimento nasale, infatti, non è ottimale, e la biodisponibilità del farmaco per questa via non è stata ancora dimostrata chiaramente. Se una sedazione dissociativa richiede 1-2 mg/kg nella somministrazione endovenosa, e 5-10 mg/kg in quella intramuscolare, non esistono ancora indicazioni precise per quanto riguarda la stessa dose (di pari efficacia) per la somministrazione intranasale. E questo può essere davvero un problema perché abbiamo già descritto le conseguenza di una somministrazione di una dose subdissociativa di questo farmaco. La ketamina compare in circolo già dopo due minuti, con un picco in 30 minuti dalla somministrazione, e anche questo è una forte limitazione al suo utilizzo per la sedazione procedurale sfruttando la via intranasale.
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DOSAGGIO PER LA SEDAZIONE DISSOCIATIVA: 9-? mg/kg. La letteratura non ha ancora fornito un dosaggio univoco, e secondo molti autori, 9 mg/kg non sono sufficienti in tutti i pazienti e comunque non equivalenti per efficacia ai dosaggi endovenosi e intramuscolari. La tabella sottostante evidenzia come i dosaggi richiesti rendano proibitiva una sedazione con la ketamina utilizzando solo la via intranasale, fattibile solo per bambini con un peso inferiore a dieci chilogrammi (una popolazione in cui, peraltro, la ketamina determina più frequentemente fenomeni di laringospasmo):

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un adulto di 70 chilogrammi richiede un volume di somministrazione di 13 ml, ben superiore ai 2 ml somministabili per via intranasale (vedi il primo post contenente le regole generali della somministrazione intranasale), e quindi richiederebbe, contando gli intervalli tra una somministrazione e l’altra quasi quindici minuti, un tempo naturalmente non utilizzabile per una sedazione procedurale, senza contare che il paziente rischierebbe di essere mantenuto in una fase subdissociativa.
Tuttavia la ketamina è anche un valido analgesico, se mantenuto a dosaggi subdissociativi, e la via intranasale è particolarmente vantaggiosa perché il dosaggio richiesto è di  0.5-1 mg/kg (in letteratura esistono studi che hanno somministrato 0.5 più una seconda dose di 0.25, altri 0.5 eventualmente ripetuti, altri 0.7 e alcuni direttamente 1 mg/kg con seconda dose di 0.5 se necessario): le tabelle sottostanti dimostrano come possa essere utilizzata in quasi tutta la popolazione (una persona di 100 chilogrammi richiede 2 ml, e quindi perfettamente somministrabile per via intranasale).
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Alcuni autori hanno però sottolineato come l’assenza di risposta a quindici minuti è predittivo di una scarsa risposta del paziente alla ketamina intranasale, indipendentemente dalla dose somministrata, e che quindi una seconda somministrazione è inutile perché inefficace: per questo motivo, la dose in genere consigliata è di 0.7 mg/kg, che garantisce un esordio analgesico in dieci minuti con efficacia fino alle 3 ore.
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PERCHE’ LA SOMMINISTRAZIONE ENDONASALE E’ VANTAGGIOSA: diversi studi stanno evidenziando un possibile ruolo della ketamina come analgesico in medicina d’emergenza (territorio e ospedale), e la via intranasale potrebbe essere una valida alternativa alla via endovenosa per il trattamento del dolore moderato-severo, in quanto praticabile nella quasi totalità dei pazienti (esclusi, ovviamente i lattanti), soprattutto nei pazienti che presentano controindicazioni all’impiego degli oppiacei. La sua azione protettiva nei confronti della funzione respiratoria la rende utilizzabile anche senza il monitoraggio clinico e con saturimetria che sono invece necessari quanto si somministrano oppiacei; inoltre il rialzo pressorio che determina la rende estremamente vantaggiosa nei pazienti con dolore e ipotensione. Tutti gli studi presenti in letteratura hanno dimostrato una valida efficacia analgesica, con rapidità d’azione e una notevole sicurezza, con effetti collaterali di lieve entità (per lo più vertigine, talvolta euforia o una sensazione transitoria di “irrealtà”, mentre non sono mai stati descritti fenomeni maggiori come allucinazioni o reazioni di emersione).
Alcuni autori hanno proposto la ketamina intranasale al dosaggio fisso di 25 mg, confrontati con midazolam 2 mg sempre per via intranasale, per il trattamento dell’emicrania con aura, dimostrando una riduzione della durata e della severità dei sintomi dell’aura, ma su questo aspetto la letteratura attualmente disponibile non è ancora in grado di fornire sicure indicazioni.
(segue)
vedi anche le generalità sulla somministrazione intranasale, il midazolam e il fentanyl nelle “puntate” precedenti.
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