Terapia intranasale, 5ª parte. Dexmedetomidina, Lidocaina, Aloperidolo e varie

La serie di post dedicati alla terapia intranasale volge al termine. Oggi trattiamo gli scampoli, i rimasugli, ossia farmaci che hanno una comprovata efficacia ma che sono di raro utilizzo (come il glucagone), farmaci con descrizioni aneddotiche di efficacia (come la lidocaina), e farmaci promettenti e con possibili sviluppi (come la dexmedetomidina e l’aloperidolo).

GLUCAGONE

INDICAZIONI: il glucagone si utilizza nel trattamento d’emergenza dell’ipoglicemia quando non è possibile reperire una via venosa per somministrare glucosata, o quando la glucosata non è stata efficace ed il paziente si presenta con ipoglicemia refrattaria. La sua efficacia è provata anche per somministrazioni parenterali differenti dalla via endovenosa, come la sottocutanea o l’intramuscolare. Il glucagone è utilizzato anche nel trattamento dello shock da sovradosaggio di beta bloccanti, ma per questo particolare ambito è stata studiata solo la via endovenosa, in quanto sono richieste in genere dosi ripetute o infusioni in continuo.

ASSORBIMENTO INTRANASALE: non è ottimale, infatti la biodisponibilità per questa via non è molto elevata, ma è aumentata dalla associazione con “facilitatori” come il surfactante. In questo modo, il picco plasmatico della somministrazione di glucogone intranasale equivale (per gli stessi dosaggi) a quello della somministrazione endovenosa. La via intranasale è però comunque meno efficace in termini di durata della risposta, perché incrementa la glicemia per un tempo inferiore rispetto a quanto accade con la via sottocutanea. In letteratura, tuttavia, sono riportati casi di adeguata risposta alla somministrazione intranasale del solo glucagone, senza facilitatori, ma i dati sono insufficienti per una raccomandazione valida

DOSAGGIO: 1-2 mg (con facilitatori)

PERCHE’ LA SOMMINISTRAZIONE ENDONASALE E’ VANTAGGIOSA: perché è più tollerata rispetto alla somministrazione sottocutanea, nella quale più facilmente il paziente presenta nausea o vomito. Tuttavia, la necessità di una formulazione specifica, e la risposta più limitata nel tempo rispetto ad altre vie, rende la somministrazione intranasale meno attraente, utilizzabile forse solo nel paziente con crisi ipoglicemica e convulsioni in atto, nel quale la somministrazione mediante ago espone a dei rischi il paziente e l’operatore. In tali situazioni d’emergenza è possibile utilizzare la via intranasale con MAD per somministrare 2 mg di glucagone senza facilitatori perché si osserva comunque una risposta. Un possibile sviluppo potrebbe essere la preparazione di kit di somministrazione intranasale di glucagone e atomizzatore intranasale (al pari di quanto già visto per il naloxone, vedi) da permettere l’utilizzo da parte di laici e operatori non sanitari, per rispondere in modo rapido all’ipoglicemia prima dell’arrivo dei soccorsi.

ALOPERIDOLO

INDICAZIONI: l’aloperidolo è un antipsicotico, utilizzato nelle reazioni psicotiche acute. Trattandosi di pazienti non collaboranti, la via venosa è spesso non utlizzabile e abitualmente si fa ricorso alla via intramuscolare, con enormi rischi di puntura accidentale per gli operatori. La via intranasale, come abbiamo già visto parlando del naloxone e del midazolam, appare quindi senza dubbio molto interessante, ma per quanto riguarda l’aloperidolo gli studi sono limitati e le evidenze piuttosto scarse.

ASSORBIMENTO INTRANASALE: L’aloperidolo è una molecola estremamente lipofila e questo rende ottimale la sua somministrazione intranasale. Alcuni autori hanno dimostrato un picco d’azione dell’aloperidolo somministrato per via intranasale in 15 minuti (contro i quadi 40 minuti della via intramuscolare).

DOSAGGIO: 2.5 mg (fiale 5 mg/2ml o 2 mg/1 ml)

PERCHE’ LA SOMMINISTRAZIONE ENDONASALE E’ VANTAGGIOSA: i due principali vantaggi della via intranasale sono la sicurezza degli operatori, e la maggiore rapidità d’azione rispetto alla via orale e intramuscolare. Senza dubbio questo è un ambito che richiede maggiori sforzi per valutare dosaggio ottimale e confronto con altre molecole.

LIDOCAINA

INDICAZIONI: la lidocaina, anestetico locale e antiaritmico, è un farmaco molto interessante perché sembra dotato di sbocchi inattesi: oltre alla terapia per la colica renale (di cui ogni tanto si parla), uno dei più interessanti sembra essere la terapia intranasale della cefalea a grappolo. La cefalea a grappolo, sebbene rara, costiuisce una condizione drammatica per i pazienti a causa della sua notevole intensità: è stata infatti definita come la cefalea del suicidio, e sebbene il dolore non possa essere quantificato con precisione, viene definito da molti autori come il peggior dolore che un essere umano possa provare per una patologia. L’utilizzo della lidocaina sembra essere efficace, per quanto non si conosca bene il meccanismo, e alcuni hanno ipotizzato una azione anestetica locale sul ganglio sfenopalatino, in grado di interrompere la cascata di eventi che conduce al dolore neuropatico tipico di questa forma. La via nasale per trattare la cefalea a grappolo non è neppure una novità, perché all’inizio del secolo scorso si utilizzava la cocaina, e la lidocaina è stata introdotta per provare un farmaco che non creasse dipendenza. L’efficacia della lidocaina ha poco supporto in letteratura, trovando il maggior sostegno da una piccola aneddotica più che da studi controllati, e gli stessi studi presenti non sono confrontabili per le differenti tecniche di somministrazione utilizzate e per la non uniforme terapia utilizzata (non tutti gli studi, infatti, hanno utilizzato l’ossigenoterapia al 100%, che è uno dei cardini della terapia). Nessuno studio ha utilizzato, poi, l’atomizzatore nasale (MAD): effettivamente, l’azione della lidocaina sembra dipendere da una azione anestetica locale, più che da un assorbimento sistemico.In molti case report e in alcuni studi è stata utilizzata lidocaina a concentrazioni anestetiche topiche al 10%.

Per questo motivo non possiamo proporre un dosaggio, e non è neanche certo se possa essere vantaggiosa la somministrazione con l’atomizzatore nasale. Per quanto riguarda le altre forme di cefalea, uno studio randomizzato nell’emicrania non ha dimostrato uguale efficacia tra la lidocaina intranasale e la soluzione salina, ma gli autori concludono che il ritardo nella somministrazione della terapia possa aver influito negativamente i risultati.

DEXMEDETOMIDINA

INDICAZIONI: la Dexmedetomidina è un agonista alfa 2 centrale, dotato di azione sedativa, il cui utilizzo, ad oggi, è stato limitato alle sole terapie intensive, ma il suo profilo di sicurezza e la sua efficacia la rende piuttosto interessante anche nell’attività di medicina d’emergenza e pronto soccorso. I dati in letteratura sono promettenti anche per il suo utilizzo per via intranasale, e i confronti con il midazolam nel setting pediatrico dimostrano notevole efficacia: tuttavia, il costo nettamente superiore della dexmedetomidina (e il nome impronunciabile!) lo rende meno “appetibile” per le sedazioni più semplici. A mio parere, però, il confronto con il midazolam effettuato in molti studi non è stato condotto in modo corretto per l’effettivo sottodosaggio del midazolam, somministrato ad un dosaggio di 0.2 mg/kg per via intranasale, quando sappiamo che un dosaggio sedativo efficace si raggiunge con 0.8 mg/kg, ossia un dosaggio decisamente superiore (vedi anche qui).

ASSORBIMENTO INTRANASALE: è buono, con una biodisponibilità del 65%.

DOSAGGIO: 1-3 mcg/kg, con dosi aggiuntive di 1 mcg/kg fino a raggiungimento del target terapeutico. (fiale 200mcg/2 ml: per una persona di 70 kg il dosaggio è di circa 200 mcg, ossia 1 fiala da dividere nelle due narici). Tuttavia, saranno necessari studi dedicati per una ulteriore definizione del dosaggio efficace

PERCHE’ LA SOMMINISTRAZIONE ENDONASALE E’ VANTAGGIOSA: se il midazolam risulta efficace in modo simile ma ad un costo decisamente inferiore, gli alti dosaggi richiesti rende improponibile una adeguata sedazione procedurale per via intranasale nella popolazione adulta (e lo stesso discorso vale anche per la ketamina, vedi): la dexmedetomidina invece può essere utilizzata per una sedazione efficace per buona parte della popolazione adulta, ma senza dubbio richiede degli studi dedicati

A

Per concludere questa serie di post sulla terapia intranasale, una domanda che spesso viene posta nei corsi SAU è la seguente: “Ma la terapia intranasale è off-label?”

Lo è, ma questo non significa che non possa essere utilizzata: molti farmaci che utilizziamo in medicina d’emergenza sono off-label, e se ci fermassimo a leggere le etichette il nostro lavoro si fermerebbe. Un farmaco off-label può essere utilizzato se la mole di dati presente in letteratura è tale da giustificarne la sicurezza e l’efficacia: e la via intranasale (per lo meno per il fentanyl) è stata inserita nelle linee guida intersocietarie SIAARTI-SIMEU-IRC- SIS118- AISD-SIARED-SICUT, per il trattamento del dolore (le trovi qui). In genere siamo spaventati dall’off-label solo quando vogliamo, perché usiamo off-label, senza pensarci, farmaci con comprovata pericolosità e lesività come il ketorolac. Ma dell’uso di farmaci off-label ci occuperemo in un prossimo post.

Per concludere, la via intranasale può e deve essere utilizzata, per la sua facilità di utilizzo, per la sua sicurezza per il paziente e gli operatori, per la sua efficacia. E per gli sbocchi promettenti che sicuramente possiede e che ancora non abbiamo identificato: quindi “terra incognita” da esplorare e scoprire, con spunti di ricerca senza dubbio interessanti.

E se Edmond Rostand (l’autore del Cyrano che ci ha accompagnato nei vari post di questa serie) ha scritto che “È dimostrato che un gran naso distingue l’uomo affabile, buono, cortese, spirituale, liberale e coraggioso”, possiamo parafrasare, scrivendo che “E’ dimostrato che l’utilizzo del naso distingue il medico d’emergenza coscienzioso, curioso, moderno e coraggioso”.

Il naso è sempre lì. Usiamolo.