Terapia revertiva degli anticoagulanti orali

Chi fa il nostro lavoro sa che spesso, non sappiamo bene perché, arrivano in pronto soccorso, nello stesso breve lasso di tempo, pazienti con problematiche simili. Non mi sono stupito cosi, quando una mattina dei giorni scorsi, ho incontrato due pazienti che condividevano la necessità di dover antagonizzare l’effetto dei farmaci anticoagulanti orali. La mia esperienza personale al riguardo è che, nonostante abbondino le indicazioni pratiche  e le linee guida, molti di noi fondino il loro comportamento in gran parte sull’esperienza clinica.  Un buon motivo allora, per fare il punto sull’argomento. Ma veniamo ai due pazienti che ho incontrato.

Alfredo è un uomo di 88 anni che assume regolarmente il Coumadin a causa di una fibrillazione atriale permanente. Nella notte, improvvisamente ha accusato un intenso dolore nei quadranti inferiori dell’addome con difficoltà a urinare. Avrà una ritenzione urinaria è stato il nostro prrimo pensiero, ma una volta visitato e soprattutto non appena posizionata la sonda ecografica ci accorgiamo che il problema è di altra natura:il paziente ha un’occlusione intestinale. E’ presente infatti una dilatazione delle anse intestinali  riempite di materiale ipoecogeno che si muove lentamente all’interno di esse. E’ possibile notare anche la presenza di  piccole raccolte fluide tra le anse stesse. Il paziente è occluso, e dopo avere eseguito gli esami preoperatori, viene avviato alla TAC:

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Il quadro TC pone il sospetto di un volvolo, intanto arrivano gli esami INR 2.13 e il chirurgo dice: ” Lo devo operare, ho sentito l’anestesista dice di somministrare due fiale di Konakion…”

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Mario ha 72 anni e non si può certo dire che sia un uomo fortunato. Anche lui ha avuto la fibrillazione atriale per cui era stato messo in trattamento profilattico con amiodarone che pero gli aveva causato un allungamento del QT con  una conseguente  torsione di punta. A quel punto era stata iniziata una terapia con della digitale ma a causa della coesistente insufficienza renale, un paio di settimane prima aveva avuto un’intossicazione digitalica, per cui alla fine era stato deciso di mettere un pace-maker definitivo, anche per meglio gestire gli eventuali eventi tachiaritmici. ” Stamattina mi sono alzato e ho sentito un intenso dolore proprio dove mi hanno messo il pace maker. Effettivamente è presente una tumefazione a livello della tasca del pace-maker Lo guardiamo con l’eco: c’è una raccolta. Somministriamo un antidolorifico e chiediamo gli esami della coagulazione. Dopo circa una mezz’ora il paziente richiama la nostra attenzione. “Mi sembra che stia diventando sempre più gonfia…” E’ vero, nel giro di poco la tumefazione è decisamente aumentata di volume. In accordo con il cardiologo decidiamo di chiedere una TAC, che documenta un sanguinamento attivo arterioso

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Dobbiamo riaprire la tasca, l’INR è 1.85 , meglio fargli un paio di fiale di Konakion prima della procedura, suggerisce il cardiologo.

La terapia revertiva in occasione di procedure ed interventi chirurgici può essere diversa a seconda delle condizioni del paziente e del tempo che si ha a disposizione. E’ stato da poco pubblicato un aggiornamento delle linee guida SIGN dal titolo: Antithrombotics: Indications and Management diamoci uno sguardo.

Considerazioni generali

• Le evidenze derivano per lo più da studi non randomizzati in pazienti senza sanguinamento attivo
• Il trattamento va individualizzato bilanciando il rischio trombotico e quello emorragico
• Le caratteristiche della  terapia revertiva dipendono dalla presenza o meno di sanguinamento attivo e varia dalla semplice riduzione od omissione della terapia con anticoagulanti orali, alla somministrazione di vitamina K, di complessi protrombinici o di plasma fresco
  • Pazienti asintomatici con INR<5: studi osservazionali indicano che il rischio di sanguinamento è basso. Ridurre o omettere una dose insieme a uno stretto controllo dell’INR è un modo di procedere ragionevole.
  • Pazienti asintomatici con INR>5:  in questi casi l’uso della vitamina K riporta l’INR al range desiderato in modo sicuro rispetto alla sola sospensione della dose.
    • E’ al momento sconosciuto se questo approccio comporti un sicuro beneficio ma in pazienti con alto rischio emorragico o con INR molto elevato, l’uso di vitamina K è  un’opzione terapeutica ragionevole.
    • La vitamina K può essere somministrata per via orale o endovenosa sebbene quest’ultima via di somministrazione determini un più rapido abbassamento dell’INR.
    • Il dosaggio consigliato sia per la via orale che per quella endovenosa in questi casi è di 1-2,5 mg
    • E’ opportuno ricordare che la vitamina k richiede circa 24 ore per una sua azione completa mentre devono trascorrere almeno 4 ore per vederne i primi effetti sull’INR.
    • Reintrodurre l’anticoagulante orale quando l’INR torna inferiore a 5
    • La via sottocutanea è da evitare per il suo effetto non prevedibile
  • Sanguinamento severo o minaccioso per la vita: oltre alla somministrazione di 5-10 mg di vitamina  K e come in tutti gli altri casi la sospensione dell’anticoagulante orale è bene somministrare:
    • Concentrato di complesso protrombinico al dosaggio di 30-50 mg/kg, tenendo conto che il suo effetto è immediato, ma transitorio
    • In caso di non disponibilità del complesso protrombinico può essere utilizzato il plasma fresco al dosaggio minimo di 15 ml/kg

Riassumendo

Procedure invasive e chirurgia

La continuazione della terapia anticoagulante in un paziente che deve essere sottoposto a una procedura invasiva o a un intervento chirurgico ne può aumentare il rischio emorragico, d’altro canto la sua sospensione può essere causa di nuovi eventi trombotici.

• Chirurgia odontoiatrica
  • In base a una revisione sistematica e una metanalisi su 533 pazienti The British Committee for Standards in Haematology consiglia di non interrompere il trattamento con anticoagulanti orali nei pazienti sottoposti alla chirurgia dentale comprese l’estrazioni sempre che l’INR sia < 4
  • In alcuni studi sciacqui con acido tranexamico nei due giorni successivi al trattamento odontoiatrico sono stati efficaci nel ridurre il sanguinamento
  • L’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei andrebbe evitato
• Altre procedure a basso rischio
  • In base a piccoli studi di coorte vengono considerati a basso rischio le seguenti procedure purche l’INR sia in range:
    • intervento di cataratta
    • biopsia prostatica
    • chirurgia della mano
    • angiografia e angioplastica
• Terapia ponte con eparina
  • In una revisione non sistematica ha concluso che una terapia ponte in cui viene inserita eparina a basso peso molecolare al posto degli anticoagulanti orali può essere di beneficio nei pazienti ad alto rischio embolico come quelli con fibrillazione atriale o valvole meccaniche cardiache. Nei pazienti a rischio intermedio o basso questo tipo di approccio non è stato considerato utile anzi potenzialmente pericoloso
  • L’uso di enoxaparina alla dose di 1,5 mg/kg al dì  in pazienti con fibrillazione atriale o TVP sottoposti ad interventi chirurgici ad alto rischio di sanguinamento,  ha determinato, in uno studio prospettico, un sanguinamento importante in 9 pazienti su 260

In considerazione delle limitate evidenze presenti in letteratura, gli autori delle linee guida sottolineano che la sospensione o la continuazione della terapia anticoagulante o l’eventuale trattamento ponte con eparine a basso peso molecolare vadano individualizzati tenendo conto dei singoli fattori di rischio emorragico o trombotico del singolo paziente

Riprendere la terapia anticogulante

Nei casi in cui il sanguinamento è stato veramente importante è verosimile che debba essere interrotto permanentemente, ma ci sono situazioni come la fibrillazione atriale ad alto rischio embolico, con CHA2DS2 VASC score di 5 0 6 per intenderci, in cui la ripresa dell trattamento anticoagulante va sempre considerata.

Due sono le situazioni prese in considerazione dalle linee guida:

• Paziente con protesi meccanica vittima di un’emorragia cerebrale. Un ‘attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio va sempre fatta in questi casi e la ripresa del trattamento anticoagulante non dovrebbe avvenire prima di 7-14 giorni, forse con l’obiettivo di mantenere l’INR a livelli più bassi.

• Emorragia digestiva in pazienti ad alto rischio embolico. In queste situazione è bene far passare un periodo di almeno 21 giorni dall’evento acuto , una volta verificata  l’evidenza dell’avvenuta guarigione della lesione causa del sanguinamento

Questo tipo di approccio è condiviso in altre linee guida o protocolli terapeutici? Senza fare una revisione completa della letteratura sull’argomento e avvalorando l’idea che le evidenze in questo campo siano, tutto sommato, limitate, vediamo che l’approccio a questo contesto clinico è simile ma non sovrapponibile.

Nelle linee guida 2012 del ACCP, ad esempio, la gestione del  paziente asintomatico  con dosaggio sovraterapeutico di warfarin prevede nessun tipo di trattamento se l’INR è compreso tra 4.5 e 10 e la somministrazione di basse dosi di vitamina K per via orale solo sel’INR supera appunto il limite di 10.

In queste linee guida si legge poi che nei pazienti ad alto rischio chirurgico, una riduzione del dosaggio degli anticoagulanti orali tale da manteenere i valori dell’INR tra 1.5  e 2 ( 1,8 il giorno dell’intervento e quello successivo),  è una procedura sicura, ma il livello di evidenza è molto basso.

Considerazioni personali
Dalla breve disamina di queste linee guida emergono alcuni punti fermi, anche se ci sono ancora diversi aspetti ancora non del tutto definiti
In breve possiamo dire che se un paziente ha necessità di essere “ricoagulato” rapidamente, è necessario utilizzare il complesso protrombinico a 4 fattori ed è bene associare 5-10 mg di vitamina K, non di più.
Il plasma andrebbe utilizzato come seconda scelta solo laddove il concentrato di complesso protrombinico non è disponibile.
La mia esperienza personale vede ancora un largo utilizzo di plasma e di concentrato protrombinico a 3 fattori, nonché come nei casi presentati, una certa abitudine ad essere troppo generosi nella quantità di vitamina K. Curioso di sentire le vostre esperienze.