21
Set
2015
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Test di Allen: dubbi e perplessità

Il test di Allen viene eseguito per valutare l’integrità del circolo collaterale della mano prima di eseguire la puntura o l’incannulazione dell’arteria radiale.

È in discussione però l’efficacia di questo test; sembra infatti che non sia riproducibile, abbia un alto rischio di falso positivo e una scarsa applicabilità nei pazienti non coscienti.
Per questi motivi molti autori sconsigliano il test come pratica di routine.

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VASCOLARIZZAZIONE DELLA MANO

L’arteria brachiale si biforca a livello dell’epifisi distale del radio in arteria radiale (che decorre sulla parte più esterna dell’avambraccio) e quella ulnare, che decorre lungo la parte mediale.
L’arteria radiale nel terzo medio dell’avambraccio è affiancata al nervo radiale e nella parte distale corre lateralmente al tendine del muscolo flessore del carpo radiale.
L’arteria radiale irrora principalmente il pollice e la porzione laterale dell’indice e dall’arteria radiale origina l’arco palmare profondo. Le arterie che originano dall’arco palmare superficiale sono le responsabili del circolo collaterale.
L’arteria radiale è facilmente palpabile, identificabile e si può pungere facilmente.
È più facile da isolare a livello del polso rispetto ad altre sedi perché il polso può essere iperesteso e l’iperestensione superficializza e stabilizza l’arteria.
Talvolta, nel paziente disidratato però il polso può non essere palpabile; altre sedi utilizzate meno frequentemente sono la sede femorale, brachiale e quella femorale dorsale del piede.

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PERCHE’ PROPRIO L’ARTERIA RADIALE?

La sede da preferire è l’arteria radiale perché ha un circolo collaterale ed è facilmente accessibile. Nei pazienti stabili e idratati la presenza di circolo collaterale dovrebbe essere il primo criterio per scegliere la sede radiale. Per valutare la presenza di circolo collaterale viene eseguito il test di Allen
Se si sceglie la sede radiale occorre preferire l’arto non dominante.
L’arteria radiale è la seconda arteria principale della mano e per evitare un’ischemia, è importante valutarne la pervietà prima di un incannulamento. La circolazione della mano infatti è sostenuta da due arterie principali (alcuni hanno una terza arteria-mediana- a sostegno del circolo). Queste arterie hanno un circolo collaterale e questo rende possibile l’incannulazione della radiale senza compromettere la circolazione. Quando l’arteria radiale è occlusa, la circolazione della mano viene compromessa in assenza di circoli collaterali palmari.
Non è nota l’incidenza di ischemia della mano in seguito all’occlusione della radiale ma ne sono stati riportati numerosi casi. Questa complicanza è piuttosto grave perché provoca disabilità.

 

PUNTURA E INCANNULAZIONE ARTERIOSA

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Il prelievo di sangue arterioso è una procedura comune dei Dipartimenti di Emergenza, solitamente semplice e sicura, in grado di fornire importanti informazioni sulla ventilazione e sull’equilibrio acido-base del paziente.
L’incannulamento arterioso può rendersi necessario, nel paziente critico, per monitorare accuratamente e in continuo la pressione arteriosa (PA) e per effettuare frequenti prelievi di sangue per emogasanalisi. Anche se è una procedura relativamente semplice, è da considerarsi una manovra invasiva non esente da complicanze anche severe.

TEST ALLEN

Il test è stato descritto per la prima volta da Edgar V. Allen nel 1929, per identificare i casi di tromboangite obliterante.
Il test originale viene eseguito occludendo le arterie radiale e ulnare a livello del polso esercitando una compressione con i pollici dell’esaminatore.

Si chiede al paziente di stringere il pugno (o aprire e chiudere la mano) per un minuto finché la mano non diventa esangue. Successivamente si chiede quindi al paziente di aprire la mano e si rilascia la compressione sulla radiale, mantenendo quella sull’ulnare. Se il colorito della mano non ritorna velocemente, il circolo non è normale.
Il test è considerato normale (e si può fare l’emogasanalisi) se il tempo di ripresa del colore è inferiore a 7 secondi; è dubbio se il tempo è compreso tra 8 e 14 secondi, anormale se superiore a 14 secondi.

 

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TEST DI ALLEN MODIFICATO

Con il passare degli anni è stata modificata l’esecuzione del test: si esamina una mano per volta, occludendo con la compressione delle dita sia l’arteria radiale sia l’ulnare.
Il paziente tiene il pugno stretto (o apre e chiude la mano) finché la mano non diventa pallida.
Si chiede al paziente di aprire il pugno e di estendere le dita, a questo punto si rilascia la compressione sulla radiale mantenendo quella sull’ulnare e poi si ripete la stessa procedura con la compressione bilaterale rilasciando la compressione sull’ulnare. Se il paziente non è cosciente, si può sollevare, comprimergli e abbassare la mano finché non sbianca.

Può essere utile valutare il circolo collaterale dell’arcata palmare mediante pulsossimetria posizionando il pulsossimetro sul pollice e comprimendo l’arteria radiale. Il “dumping” persistente della curva pulsossimetrica e la riduzione della saturazione di ossigeno sono segni di non adeguata circolazione collaterale dall’arteria ulnare. Questo metodo è dimostrato essere più sensibile ed accurato nell’identificazione dei pazienti con inadeguato circolo collaterale a livello dell’arcata palmare rispetto al test di Allen riducendo la percentuale di pazienti in cui l’accesso radiale non poteva essere effettuato.

DUBBI SUL TEST DI ALLEN

Il test di Allen, raccomandato da più autori, sia nella sua versione originale sia in quella modificata, è stato di recente messo in discussione in termini di accuratezza, tanto da arrivare a concludere che non dovrebbe essere utilizzato per lo screening di routine.

I motivi per cui non viene considerato affidabile sono i seguenti:

  • I criteri per definire un test anormale non sono univoci: negli articoli pubblicati negli ultimi anni, ci sono 6 diversi elenchi di criteri per un test anormale, tanto da rendere difficile capire quali siano quelli corretti. Il test viene valutato anormale se il tempo necessario per il ritorno del colore sulla mano è superiore a 5 secondi, oppure a 6 secondi, o a 10 secondi, 11 secondi, oppure se il tempo necessario per il ritorno del colore della mano è superiore a 15 secondi;
  • Il test non è riproducibile: in particolare in uno studio che ha preso in esame 333 arterie radiali incannulate non è stata identificata nessuna associazione tra gli esiti del test di Allen e l’incidenza di occlusione del vaso alla rimozione della cannula;
  • Rischio di falso positivo:  il risultato del test di Allen concorda con quello del Doppler in una minoranza di casi
  • Scarsa applicabilità su pazienti non coscienti, infatti la maggioranza dei pazienti critici non possono stringere il pugno (perché sedati, confusi), pertanto non è in grado di garantire la collaborazione indispensabile per il test.

 

CATETERISMO ARTERIOSO ECOGUIDATO

Anche se non tutti ritengono che il test di Allen sia in grado di prevedere il rischio di ischemia della mano, il test continua a essere applicato nella pratica clinica della coronarografia. L’impiego degli ultrasuoni, nel 1973, ha consentito di migliorare l’accuratezza del test di Allen. È indispensabile identificare le arterie palmari e, quindi, occludere l’arteria radiale.
Se la circolazione palmare rimane intatta, si può procedere all’incannulamento dell’arteria. L’insuccesso del cateterismo radiale è associato a ematoma locale, che non ha gravi conseguenze se non quella di impedire ulteriori tentativi di incannulamento, perché ostacola la corretta palpazione del vaso. I tempi di incannulamento si prolungano, aumenta il dolore e la procedura fallisce.

Il numero di tentativi a vuoto si può ridurre con l’impiego degli ultrasuoni: gli ultrasuoni, anche in presenza di ematoma, permettono di visualizzare con tecnica Doppler e color Doppler il flusso di sangue nell’arteria, facilitando l’incannulamento del vaso. Anche in presenza di varianti anatomiche l’impiego degli ultrasuoni consente di prevedere in anticipo questi problemi.
Secondo alcuni studi il controllo ecografico è più sensibile del test di Allen per la rilevazione del circolo collaterale. Inoltre l’utilizzo degli ultrasuoni aumenta il tasso di successo con riduzione del tempo di inserimento del catetere.

 

LIMITI

La revisione della letteratura ha qualche limite: nessuna raccomandazione tra quelle date potrebbe essere classificata di classe I perché non basata su sperimentazioni cliniche randomizzate controllate, pertanto non è possibile fare una metanalisi. Inoltre, gli studi citati, includono pazienti eterogenei.

 

CONCLUSIONI

Non c’è accordo sui criteri di un test di Allen patologico e non è neanche chiaro cosa indichi un test “non normale” ma non patologico. Il test non è accurato nel predire un’ischemia della mano post incannulazione, non c’è una buona concordanza tra rilevatori e la maggioranza dei pazienti critici non sono in grado di collaborare all’esecuzione del test.
Il test di Allen è un test clinico, pertanto soggettivo. Questo, non dà informazioni sull’autonomia dei vasi della mano ma solo sulla circolazione e l’interpretazione dei risultati dipende molto dall’esperienza dell’esaminatore, che può variare molto da soggetto a soggetto.
Inoltre, un’inadeguata compressione dell’arteria radiale può dare un falso negativo; un’estensione del polso un falso positivo.
Inoltre numerose caratteristiche dell’arteria radiale possono renderla non utilizzabile per un’incannulazione: ad esempio il piccolo diametro o la presenza di calcificazioni.
I dubbi potrebbero essere chiariti da una sperimentazione clinica randomizzata controllata che metta a confronto gli esiti dei pazienti a cui è stato eseguito o meno il test di Allen. Data l’incidenza molto bassa di ischemia della mano, occorre reclutare un grosso numero di pazienti.
In base alla revisione della letteratura e nonostante il test di Allen sia raccomandato in molti libri di testo, l’esecuzione di un test di Allen prima di incannulare un’arteria radiale non dovrebbe essere considerato una pratica di routine.
Alla luce di questi risultati va forse ripensata la raccomandazione sull’esecuzione del test di Allen prima di eseguire una puntura radiale, ad esempio per un’emogasanalisi.

Per coloro che intendono approfondire l’argomento si rimanda alla seguente bibliografia.

BIBLIOGRAFIA

  • Di Giulio P. Puntura arteriosa. Evidence based nursing N. 3, 2012, 56-61
  • Il test di Allen va eseguito prima dell’incannulazione dell’arteria radiale? Assist Inferm Ric. 2009 Jul Sep;28(3):152-4.
  • Kohonen M, et al. Is the Allen test reliable enough? Eur J Cardiotharac Surg 2007;32:902-5.
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  • Abu-Omar Y, et al. Duplex ultrasonography predicts safety of radial artery harvest in the presence of an abnormal Allen test. Ann Thorac Surg 2004;77:116-9.
  • Saricam E., et al. Is the allen test necessary before transradial artery catheterization? JACC: Cardiovascular Interventions 2015 8:2
  • Gilchrist I.C., Rao S.V. De-implementing the Allen’s test Journal of Invasive Cardiology 2015 27:5
  • Shah A.H., et al. Allen’s test: Does it have any significance in current practice? Journal of Invasive Cardiology 2015 27:5
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  • Allen A. Thromboangiitis obliterans: methods of diagnosis of chronic occlusive arterial lesions distal to the wrist with illustrative cases Am J Med Sci, 178 (1929), pp. 237–244

 

Vincenzo Peloponneso, Infermiere Pronto Soccorso  – Cuneo

account Twitter @vinpel

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