Riceviamo e pubblichiamo con piacere la risposta all’articolo “The ABCDEFG protocollo” degli autori dello studio.
Abbiamo letto con piacere l’articolo di Gea Nicoletti dedicato al protocollo ABCDEFG per la gestione del dolore addominale in Pronto Soccorso 1. Oltre ad essere una precisa recensione del nostro lavoro, è un invito a discutere di ciò che conta davvero: autonomia del medico d’emergenza, appropriatezza degli esami e sicurezza del paziente.
Le domande poste sono quelle che ci accompagnano ogni giorno davanti alla barella: dopo la POCUS serve sempre una TC? Quando l’ecografia bedside può chiudere il percorso? E, soprattutto, quanto pesa ancora la necessità di un’ecografia “ufficiale” (ndr. lanceremo presto una campagna nazionale per l’abolizione del termine “ecografia ufficiale”)?
Il solito starter pack
Il protocollo ABCDEFG nasce da un dubbio molto semplice: possiamo andare oltre il classico “Abdominal Pain Starter Pack”? RX addome, chimico fisico urine, consulenza chirurgica e poi, spesso, ore di attesa per una TC.
Non significa abolire laboratorio, radiologia o consulenze. Significa smettere di richiederli in automatico. Significa arrivare dal radiologo con un quesito preciso, chiamare il chirurgo quando abbiamo già elementi concreti e scegliere la TC perché serve davvero, non perché non sappiamo più che cosa fare.
La vera domanda non è: “POCUS oppure TC?”. La domanda è: “Qual è l’esame giusto, per questo paziente, in questo momento?”.
Una competenza, non un accessorio
La POCUS, per come ci è stata trasmessa dal nostro mentore Roberto Copetti (1954–2024), è parte dell’identità del medico d’emergenza. È il punto d’incontro tra clinica, fisiopatologia e decisione al letto del paziente.
Ma proprio perché è potente, non si improvvisa. Un corso di tre giorni non basta. Non basta neppure collezionare attestati, se poi la sonda resta nel carrello. La competenza nasce da formazione strutturata, supervisione, pratica quotidiana, revisione degli errori e capacità di riconoscere i propri limiti.
La facilità apparente del gesto ecografico può ingannare: ottenere un’immagine è semplice; attribuirle il significato corretto, integrarla nel contesto clinico e decidere che cosa fare dopo è il vero mestiere.
POCUS, ecografia radiologica e TC: ruoli diversi
La POCUS deve essere considerata un’estensione dell’esame obiettivo: un “quinto pilastro” che aggiunge informazioni immediate all’ispezione, alla palpazione, alla percussione e all’auscultazione. Non è la versione ridotta dell’ecografia del radiologo e non è una TC economica.
L’ecografia radiologica risponde a un quesito diagnostico formalizzato, produce immagini archiviate e un referto riproducibile. La TC mantiene un ruolo insostituibile in molte patologie addominali per accuratezza, stadiazione, definizione anatomica e pianificazione terapeutica o chirurgica. La POCUS ha un altro compito: modificare in tempo reale la probabilità diagnostica e orientare il percorso.
In altre parole, le tre metodiche non competono sullo stesso terreno. Si completano. Il problema nasce quando vengono usate senza una domanda clinica o, peggio, come surrogato della decisione.
Che cosa cambia davvero al letto del paziente?
Quando è eseguita da mani esperte e inserita in un protocollo strutturato, la POCUS può:
- far emergere una diagnosi diversa da quella inizialmente ipotizzata;
- ridurre l’incertezza, anche attraverso l’esclusione di alcune condizioni tempo-dipendenti;
- anticipare la richiesta dell’esame di secondo livello appropriato;
- accelerare il coinvolgimento di radiologo e chirurgo;
- evitare accertamenti a basso rendimento, in particolare l’RX addome routinaria e alcune TC non necessarie;
- rendere più sicura una dimissione quando clinica, laboratorio ed ecografia convergono.
Il punto non è poter dire al consulente “ho già fatto io la diagnosi”. È poter dire: “questo è ciò che ho trovato, questa è la probabilità che attribuisco alle diverse ipotesi e questo è ciò che serve ora al paziente”. È il linguaggio di uno specialista che dialoga con un altro specialista.
Dopo la POCUS serve sempre la TC?
No. Ma nemmeno il contrario: una POCUS positiva non rende automaticamente superflua la TC.
In alcune condizioni l’ecografia bedside può essere sufficiente per prendere una decisione, se il reperto è chiaro, la probabilità pre-test è coerente e il risultato cambia realmente il management. Pensiamo, per esempio, all’aneurisma dell’aorta addominale nel paziente instabile, all’idronefrosi o al Segno di Copetti 2 per la colica renale nel giusto contesto clinico o alla colelitiasi non complicata. In altri casi la POCUS serve soprattutto ad anticipare e rendere più mirato l’imaging successivo.
Nell’occlusione intestinale, per esempio, riconoscere precocemente anse dilatate, alterazioni della peristalsi e liquido libero può accelerare la TC e la valutazione chirurgica 3. La TC resta spesso necessaria per definire sede, causa, gravità e segni di ischemia, oltre che per pianificare il trattamento. Lo stesso vale per molte appendiciti, diverticoliti e altre patologie in cui la domanda non è soltanto “c’è o non c’è?”, ma anche “quanto è estesa, è complicata, che cosa dobbiamo fare?”. Sebbene, con la giusta esperienza, anche le diverticoliti non complicate possono essere facilmente riconosciute con la POCUS accelerando la dimissione a domicilio con uno stretto follow up.
La POCUS non deve ritardare la TC necessaria. Deve evitare quella inutile e anticipare quella giusta.
È qui che si misura l’utilità del protocollo: non nel numero di diagnosi ecografiche isolate, ma nella capacità di migliorare appropriatezza, tempi, esposizione a radiazioni e impiego delle risorse. La letteratura sull’approccio “POCUS-first” nell’occlusione intestinale suggerisce possibili riduzioni dei costi, della durata della permanenza e dell’esposizione radiologica evitabile 4.
E la gastroenterite?
La gastroenterite resta prevalentemente una diagnosi clinica e di esclusione. Segni come lo sludge gastrico o il beehive sign (che abbiamo presentato in questo studio) sono interessanti, ma oggi non dispongono di valori di sensibilità e specificità sufficientemente solidi per essere utilizzati come test diagnostici autonomi.
Un ispessimento della parete gastrica o un contenuto simil-sludge non autorizzano, da soli, a scrivere “gastrite”. Sarebbe un uso scorretto della POCUS. Il valore del protocollo, in questi pazienti, sta altrove: cercare in modo sistematico le principali alternative, integrare reperti ecografici, clinica e laboratorio e rendere più consapevole la decisione finale.
La sicurezza non nasce da un singolo segno. Nasce dalla concordanza dei dati, dalla rivalutazione e da una buona safety net alla dimissione.
E i mimics del dolore addominale?
Il protocollo ABCDEFG non si ferma all’addome. Apre deliberatamente la valutazione anche alle patologie extra-addominali che possono presentarsi come dolore addominale. Perché, qualche volta, per capire che cosa accade sotto il diaframma bisogna avere l’accortezza di salire di qualche spazio intercostale.
Un ragazzo di 23 anni arriva in Pronto Soccorso per febbre persistente da una settimana e dolore al fianco destro. Ha già eseguito una valutazione presso un punto di primo intervento, con RX addome negativa, e perfino un’ecografia addominale radiologica privata: 120 euro, referto negativo. Il dolore, però, è ancora lì. E anche la febbre.
Appoggiamo la sonda sul fianco destro e poi la spostiamo appena più in alto, sopra il fegato. Bastano cinque secondi. Quello che fino a un momento prima era “dolore al fianco” diventa una diagnosi chiara: un esteso empiema pleurico della base polmonare destra. Quel dolore non nasceva dall’addome. Era dolore pleuritico.
Ha eseguito una TC? Certo. Ma a quel punto la TC non era più una pesca diagnostica: serviva a definire l’estensione della malattia e a pianificare il trattamento. Il chirurgo toracico è stato coinvolto immediatamente e il paziente è arrivato rapidamente in sala operatoria.
Senza quella scansione, un ragazzo con febbre, leucocitosi neutrofila e PCR elevata avrebbe potuto ricevere ancora un’etichetta rassicurante: magari una IVU, se l’esame urine avesse regalato uno “sputo” di esterasi leucocitaria, e un antibiotico incapace di risolvere il problema. Sarebbe potuto tornare in shock settico, se avesse fatto in tempo. Esito: una vita spezzata e il giorno dopo la solita cronaca da giornali.
Il diaframma è un confine anatomico, non diagnostico: davanti a un dolore addominale bisogna ricordarsi del torace e del cuore.
I mimics non sono una nota a margine del protocollo. Polmonite basale, pleurite, empiema, embolia polmonare 5 e ischemia miocardica devono restare nella mappa mentale del medico d’emergenza. La POCUS e il protocollo ABCDEFG aiutano proprio in questo: allargare lo sguardo quando il percorso iniziale non spiega il paziente.
Il problema dell’ecografia “ufficiale”
La questione sollevata da Nicoletti è reale: nella pratica, molti consulenti basano le decisioni definitive soltanto su immagini archiviate e refertate dal radiologo. Non è sempre diffidenza verso il medico d’emergenza. Entrano in gioco responsabilità professionale, riproducibilità del reperto, necessità di documentazione RIS (Radiology Information System) e PACS (Picture Archiving and Communication System) e pianificazione di procedure invasive.
Tuttavia, se ogni reperto POCUS deve essere ripetuto prima che possa produrre qualsiasi conseguenza, il suo potenziale si riduce. La soluzione non è rivendicare scorciatoie, ma costruire affidabilità: formazione omogenea, standard di acquisizione, documentazione delle immagini, refertazione nel diario clinico, audit e confronto continuo con radiologia e chirurgia.
La legittimazione non si ottiene proclamando autonomia. Si ottiene dimostrando competenza, tracciabilità e capacità di scegliere anche quando fermarsi.
Un percorso formativo comune
Oggi l’insegnamento dell’ecografia in emergenza resta eterogeneo tra le scuole italiane. Ma nel 2026 non possiamo più trasformare questa eterogeneità in un alibi. Una formazione specialistica di base, omogenea almeno nei suoi fondamenti e verificabile, deve esistere. Se non esiste, va costruita e pretesa; altrimenti bisogna avere l’onestà di riconoscere che il sistema formativo non sta svolgendo il proprio compito.
Servono standard nazionali che definiscano non soltanto quante scansioni eseguire, ma che cosa il medico d’emergenza debba saper riconoscere, documentare e decidere. Non per uniformare ogni gesto o cancellare l’esperienza dei singoli centri, ma per garantire un livello minimo comune. La POCUS non è una collezione di finestre ecografiche: è un processo clinico. E il protocollo ABCDEFG prova a dare a quel processo una struttura ripetibile.
È anche il momento di liberarci della sindrome di Calimero. Se chiediamo di essere riconosciuti come specialisti, dobbiamo presentarci agli altri specialisti da pari: con una formazione verificabile, una domanda clinica chiara, immagini documentate e argomenti scientifici. Il rapporto con radiologo e chirurgo non deve essere né subordinazione né contrapposizione, ma confronto professionale. La fiducia non si ottiene lamentando che gli altri non ci riconoscono; si costruisce rendendo riconoscibile, riproducibile e verificabile il nostro lavoro.
Conclusioni
Nel 2026 il medico d’emergenza deve saper governare il percorso diagnostico e terapeutico, senza delegare sistematicamente il ragionamento al radiologo o al chirurgo. Questo non significa lavorare da soli: significa arrivare alla collaborazione con una domanda, un’ipotesi e una direzione.
La consulenza dello specialista non trasferisce né esaurisce la nostra responsabilità complessiva verso il paziente. Il consulente porta una competenza specifica; siamo noi, però, a dover dirigere il percorso: formulare il quesito, integrare i dati, stabilire le priorità, attivare le consulenze necessarie e verificare che il piano diagnostico-terapeutico sia coerente con il quadro clinico. La collaborazione è efficace quando arricchisce una decisione governata, non quando la sostituisce. La POCUS non sostituisce la clinica, il radiologo o la TC: può però cambiare il momento e il motivo per cui li coinvolgiamo, ridurre l’incertezza e accorciare i tempi.
La POCUS non cambierà tutto. Ma, nella tempesta del Pronto Soccorso, deve diventare la nostra bussola.
Bibliografia
- Di Gioia CC, Alame A, D’Apolito M, et al. The ABCDEFG point-of-care ultrasound protocol for acute non-traumatic abdominal pain: a prospective observational study. Journal of Ultrasound. 2026. (https://doi.org/10.1007/s40477-026-01180-6)
- Di Gioia CC, Orso D, Alame A, Vella J, D’Apolito M, Sicuranza G, Ollari E, Bianchi L, Boccardi M. The Copetti Sign in Suspected Renal Colic: Association with Distal Ureteral Stones in a Prospective Pilot Cohort. Healthcare (Basel). 2026 Jun 11;14(12):1663. doi: 10.3390/healthcare14121663. PMID: 42354521; PMCID: PMC13299045. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42354521/)
- Di Gioia CC, Alame A, Orso D. The Impact of Point-of-Care Ultrasound on the Diagnosis and Management of Small Bowel Obstruction in the Emergency Department: A Retrospective Observational Single-Center Study. Medicina (Kaunas). 2024 Dec 4;60(12):2006. doi: 10.3390/medicina60122006. PMID: 39768886; PMCID: PMC11727861. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39768886/)
- Brower CH, Baugh CW, Shokoohi H, et al. Point-of-care ultrasound-first for the evaluation of small bowel obstruction: national cost savings, length of stay reduction, and preventable radiation exposure. Academic Emergency Medicine. 2022;29(7):824–834. doi:10.1111/acem.14464. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35184354/)
- Copetti R, Cominotto F, Meduri S, Orso D. The “Survived Lung:” An Ultrasound Sign of “Bubbly Consolidation” Pulmonary Infarction. Ultrasound Med Biol. 2020 Sep;46(9):2546-2550. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2020.04.036. Epub 2020 Jun 4. PMID: 32507699. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32507699/)
Articolo scritto da:
- Cristiano Di Gioia, MEU Ospedale Civile di Baggiovara (Modena)
- Daniele Orso, MEU e AR Ospedale Santa Maria della Misericordia (Udine)
Molto giusto. A mio avviso la differenza tra l’ecografia di pronto soccorso e quella “ufficiale” sulla quale si decide per uno step terapeutico invasivo, non è la mano di chi la fa, ma il setting
Ogni meu dev’essere ecografista. Sceglie lui a che livello fare la sua ecografia.
Se dall’ecoscopia fatta per sincope vede una stenosi aortica, trasforma la sua ecoscopia in un ecocardiogramma completo e lo referta per il cch. Così per l’idronefrosi, che, se vista, prelude alla ricerca del calcolo.. e cosi via..
Se durante l’ecoscopia per dolore addominale, vedi la colecisti ispessita, trasformi la scopia in ecografia addome completo, la referti e il paziente è pronto per il chirurgo.
É importante che il meu abbia la mano dell’ecografista professionista altrimenti quella stenosi aortica rischierà di non intra-vederla e omettere la diagnosi.
Ogni meu è per definizione ecografista nel 2026 perché le diagnosi si fanno con l’eco..
I radiologi fanno altro…
Intervento stimolante e di grande spunto, che condivido pienamente. Avendo lavorato a lungo sul campo come medico d’emergenza-urgenza, credo fermamente che la filosofia POCUS debba essere oggi un bagaglio indispensabile e nativo nella nostra formazione, superando finalmente ogni complessa ‘sindrome di Calimero’. L’ecografia al letto del paziente risponde a un quesito clinico mirato, ma richiede quella solidità metodologica che solo la pratica costante e strutturata può dare.
Una riflessione che mi sono spesso fatto è perché l’ecografia vascolare — fatta eccezione per la ricerca di TVP agli arti inferiori e lo studio d’urgenza dell’aorta — sia spesso rimasta in secondo piano nella POCUS quotidiana, penso ad esempio a un’attenta valutazione delle carotidi in quadri neurologici acuti.
Proprio nell’ottica di colmare questo divario e offrire una formazione di alto livello (con un approccio hands-on avanzato, tecnologia high-end e integrazione con l’intelligenza artificiale), colgo l’occasione per segnalare un’iniziativa che stiamo organizzando sul nostro territorio: il corso ‘Castelvetro Ultrasound 2026’ (previsto il 23-24 ottobre a Castelvetro di Modena). Abbiamo fortemente voluto che la partecipazione fosse totalmente gratuita per i medici in formazione specialistica e per i colleghi della provincia, proprio per facilitare l’accesso a competenze vascolari applicate alla clinica che spesso non trovano spazio nei percorsi standard.
La POCUS non sostituisce la clinica né la radiologia, ma ci restituisce il controllo del percorso diagnostico. Diamoci gli strumenti giusti per farlo al meglio.”