Dolore addominale, ancora tu
Se il dolore addominale acuto non traumatico rappresenta ancora la ‘tomba del medico‘, l’ecografia in urgenza, forse potrebbe rappresentare la via d’uscita.
Sono affermazioni banali? Trite e ritrite? Si, forse si, ma c’è qualcosa di nuovo all’orizzonte.
Lo scorso anno ho avuto il piacere di sentir parlare il collega Cristiano Di Gioia, conosciuto a Trieste quando era per me uno “specializzando grande”, di POCUS nel dolore addominale.
Ero già rimasta colpita dalla sua proposta di standardizzare la tecnica POCUS nei casi di dolore addominale non traumatico e, a distanza di un anno circa, non mi ha sorpresa leggere di un suo studio in merito pubblicato sul Journal of Ultrasound.
The ABCDEFG protocol
È un protocollo ideato con lo scopo di standardizzare lo studio POCUS dei pazienti giunti in area d’emergenza per dolore addominale acuto non traumatico (5/10 % degli accessi in pronto soccorso), ispirandosi alla standardizzazione dei protocolli POCUS del trauma o della dispnea.
Si basa sull’acronimo delle prime 7 lettere dell’alfabeto da usare come mnemotecnica così da escludere la presenza delle patologie più comuni ed ecograficamente valutabili in urgenza.
Nel dettaglio:
A: Aneurisma aortico addominale, Appendicite, Ascesso addominale eseguendo una valutazione sistematica alla ricerca di dilatazioni aneurismatiche, dissezioni, flap intimali; valutazione di eventuale appendice vermiforme e della sua comprimibilità; ricerca sistematica nelle aree dolenti di raccolte fluide complesse suggestive per ascesso.
B: Dilatazione delle vie biliari tramite valutazione di colecisti, coledoco e albero biliare.
C: Colecistite, colite, cancro, colica renale con ispezione ecografica della colecisti (Murphy ecografico, liquido pericolecistico, calcoli incuneati, pareti colecistiche ispessite), delle pareti intestinali (eventuali ispessimenti e alterazioni del grasso perintestinale), dei reni (calcoli, idronefrosi), ricerca sistematica di masse occupanti spazio (pseudo-kidney sign).
D: Dilatazione delle anse intestinali, Diverticolite tramite esame ecografico delle anse e ricerca di segni indiretti di ostruzione del piccolo intestino (dilatazioni intestinali, peristalsi alterata, ispessimento delle valvole) o di infiammazione diverticolare (ispessimenti segmentari di parete con alterazioni suggestive di infiammazione)
E: Gravidanza ectopica e altre emergenze ginecologiche, ricerca di masse annessiali, liquido libero, segni di torsione ovarica o corpo luteo emorragico, da integrare con dati clinici e di laboratorio (es. dosaggio betaHCG).
F: Aria libera e liquido libero con ricerca delle finestre della FAST alle quali aggiungere gli artefatti da pneumoperitoneo (enhanced peritoneal stripe sign; gut point)
G: Gastroenteriti e gastriti, valutando ecograficamente le pareti gastriche e il contenuto, eventuale dilatazione gastrica e del piccolo intestino, segni di infiammazione intestinale (tanga’s sign, Beehive/Di Gioia sign).
Questo approccio, in senso stretto, non comprende la valutazione di tutti quei “extra-addominal mimics”, cioè tutte quelle patologie con sintomi addominali, ma localizzazione extraddominale quali pleuriti, empiema o infarti periferici da embolia polmonare, cause cardiache etc, che gli autori raccomandano di prendere sempre in considerazione oltre al protocollo in se per se.
Tra gli “extra-addominal mimics” rientrano anche quelle patologie prettamente addominali ma difficilmente diagnosticabili con la sola POCUS quali la pielonefrite, le infezioni delle vie urinarie e la pancreatite, tuttavia, considerando le sue specificità cliniche ed ecografiche, quest’ultima forse andrebbe collocata all’interno del protocollo.
Lo studio
Lo studio è atto a dimostrare che un approccio POCUS standardizzato nel dolore addominale acuto non traumatico possa non solo ridurre l’errore ma soprattutto abbassare il tempo di diagnosi, aumentare l’efficienza dei reparti d’emergenza e ridurre gli esami radiologici richiesti.
È uno studio monocentrico svolto presso l’ospedale di Baggiovara (Modena) tra gennaio ed aprile 2025 e che ha coinvolto 218 pazienti che si presentavano in area d’emergenza per dolore addominale acuto non traumatico. Sono stati creati 3 gruppi di confronto in base alle strategie diagnostiche:
- Uso del protocollo ABCDEFG
- POCUS senza protocolli mirati
- Cure standard senza l’uso della POCUS
I tre gruppi sono risultati omogenei dal punto di vista dell’età (età mediana 52, 57 e 56 anni), del sesso e della sintomatologia correlata quale nausea, vomito, febbre disuria etc.
L’outcomes primario è stato il “tempo di diagnosi” definito come l’intervallo in minuti tra l’inizio della valutazione medica e la formulazione della diagnosi. Sono poi stati presi in considerazione altri outcome secondari tra i quali il tempo di permanenza in area d’emergenza (Lenghth of stay: LOS) definito come il tempo intercorso tra il triage e la chiusura del verbale; il tempo di processamento in area d’emergenza (intervallo di tempo tra presa in carico e la chiusura del verbale); l’utilizzo di Imaging radiologico (TC o ecografia eseguita da radiologo); rapporto tra diagnosi specifiche e dolore addominale di ndd; ritorno in area d’emergenza entro 30 giorni; mortalità a 30 giorni.
Risultati
Lo studio ha rivelato, come in realtà accade anche negli altri protocolli standardizzati per la POCUS, che il tempo di diagnosi è nettamente inferiore nel gruppo in cui veniva utilizzato l’ABCDEFG protocol (91 min) rispetto a gli altri due gruppi, in cui i tempi sono praticamente sovrapponibili (162 min).
In merito ai tempi di permanenza in area d’emergenza, anche in questo caso il protocollo si è dimostrato più efficiente rispetto a gli altri due gruppi, si nota però una differenza, anche se non statisticamente significativa, tra POCUS in assenza di protocolli e cure standard senza l’uso dell’ecografia. Lo stesso vale per l’ED LOS, ma non per l’hospital LOS in cui non ci sono differenze tra i tre gruppi.
Tra gli outcomes più importanti anche la percentuale di specifiche diagnosi versus la definizione di dolore addominale di ndd con una percentuale di risultati positivi per ABCDEFG protocol del 98.5% contro il 73,9% e il 75,6% degli altri due gruppi.
Discussione e conclusioni
È chiaro che questo studio, come altri su argomenti simili, non ha lo scopo di rendere il protocollo in questione l’unica diagnostica per immagini da utilizzare nel dolore addominale acuto non traumatico, piuttosto ha lo scopo di dimostrare che l’uso standardizzato della POCUS aiuta il clinico nella scelta del miglior percorso diagnostico terapeutico per il paziente, migliorando la performance in termini di tempi e di qualità delle cure.
In merito a quest’ultimo punto, in particolare, sarebbe utile capire quando è necessario fare ricorso alla TC dopo l’utilizzo della POCUS, sia non standardizzata che nel caso dell’utilizzo del protocollo: è sempre necessaria nella conferma delle patologie e quindi ci aiuta nel velocizzarne la richiesta o ne esclude l’uso, aiutandoci quindi anche in termini di riduzione di radiazioni ionizzanti?
Se l’uso dell’ecografia in urgenza per esclusione di patologie come idronefrosi, aneurismi addominali ecc è ormai riconosciuto e diversi studi sono d’accordo sulla diagnosi anche solo ecografica, non possiamo dire lo stesso per altre patologie presenti nello studio quali la gastrite ad esempio, in cui un ispessimento della parete insieme a contenuto simil-sludge non mi permette di fare diagnosi.
Nel contesto di questo dubbio, bisogna poi tenere in considerazione ciò che nella realtà dei fatti accade nel rapporto con gli specialisti: può considerarsi bastevole, per decisioni di management/scelte terapeutiche, anche chirurgiche, eseguire una POCUS da medici di medicina d’urgenza, o lo specialista riterrà comunque opportuno eseguire una diagnostica con referto del radiologo? In atto, nella mia esperienza, di rado le decisioni terapeutiche dello specialista si sono basate sulla POCUS dell’urgentista, rendendo quindi quasi sempre necessario il ricorso al radiologo, non solo per l’esecuzione di indagini di secondo livello, ma anche banalmente per l’esecuzione di un’ecografia dai più definita come “ufficiale”. Probabilmente quest’ultimo dilemma non verrà mai del tutto sciolto, di certo non fin quando la formazione sull’ecografia in urgenza rimane così tanto eterogenea nelle varie scuole di specializzazione italiane: creare un percorso formativo il più possibile uniforme permetterebbe di stabilire uno standard condiviso, a mio parere fondamentale per garantire la legittimazione dell’operato dell’urgentista agli occhi degli altri specialisti.
Le limitazioni non sono poche, è vero, ma d’altronde siamo solo all’inizio e sono fiduciosa che altri studi verranno condotti anche in altre parti d’Italia per perfezionare il protocollo proposto.
Bibliografia
- Di Gioia, C.C., Alame, A., D’Apolito, M. et al. The ABCDEFG point-of-care ultrasound protocol for acute non-traumatic abdominal pain: a prospective observational study. J Ultrasound (2026) (https://link.springer.com/article/10.1007/s40477-026-01180-6)
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Come ogni volta, grazie Da.
