giovedì 13 Giugno 2024

Ti devo transferire una paziente…

E’ l’una di notte e i pazienti in attesa sono ancora tanti, troppi. Squilla il telefono, all’altro capo del filo un collega di un altro ospedale. La voce è incerta di chi è imbarazzato. ” Dovrei trasferirti una paziente per una valutazione dal chirurgo vascolare, il caso è piuttosto complesso…” Mi irrigidisco un po’ ” penso che sia meglio che tu parli direttamente con lo specialista, è dentro e sta operando…” taglio corto.Chi ci procura del lavoro in più non è mai visto di buon occhio.

Passa un’ora e mi chiamano in area rossa. “E’ arrivata la paziente per il vascolare.” mi informa brevemente l’infermiera del triage. I colleghi che la hanno accompagnata mi ragguagliano brevemente.

“La paziente ha 70 anni nessun precedente di rilievo eccetto l’ipertensione. Tre giorni fa ha avuto un incidente in auto con trauma toracico, è stata accompagnata in un altro ospedale dove hanno eseguito una radiografia del torace che ha dimostrato la presenza di 4 fratture costali a sinistra e una infrazione sternale. L’ecografia dell’addome e l’ecocardiogramma non hanno dimostrato però lesioni importanti  E’ stata fatta anche una TAC della colonna dorsale e lombo sacrale che non ha evidenziato lesioni di natura traumatica. Questa sera la paziente stufa di stare su una barella ha firmato l’autodimissione, ma appena è arrivata a casa ha cominciato ad accusare parestesie ed ipostenia agli arti inferiori per cui è venuta da noi in pronto soccorso. Come ti ha detto al telefono il collega non abbiamo potuto fare la TAC, la paziente è stabile da un punto di vista emodinamico  ma i polsi femorali non si palpano…” La questione riguardante la  TAC la conoscevo e questo era stato il motivo della mia irritazione.
Mi avvicino alla paziente è comincio a visitarla.
E’ vigile e in effetti i parametri vitali sono nella norma, presenta  però un vasto ematoma sull’emitorace sinistro e si lamenta di un intenso dolore dorsale. L’addome è completamente trattabile e non c’è peritonismo ma i polsi femorali non sono palpabili e per di più la paziente è completamente plegica ad entrambi gli arti inferiori. “Vuoi vedere che ha una lesione midollare e adesso mi tocca doverla trasferirla  visto che non abbiamo la neurochirurgia?” penso. Provo i riflessi: assenti, non vi è un vero livello e il segno di Babinsky è negativo ne è presente globo vescicale  Intanto è arrivato il, chirurgo vascolare .Le pratico due boli da 3 mg di morfina e la accompagniamo in TAC.

Qual è il problema di Anna e hanno fatto bene a trasferire la paziente per una valutazione angiochirurgica?

httpvh://vimeo.com/53410527

… Immagine di flap intimale che origina dall’arco aortico e si dirige caudalmente lungo tutta l’aorta toracica e addominale. Coesiste trombosi completa dell’aorta addominale nel tratto sottorenale e dei vasi iliaci con riabilitazione “a valle” in corrispondenza delle arterie iliache esterne distalmente e delle arterie femorali. Tripode celiaco, arteria mesenterica superiore, arterie renali pervie. Falda di versamento pleurico declive a sx in recenti fratture costali da tale lato. Frattura del corpo dello sterno..

La paziente va in sala operatoria è viene sottoposta ad un difficile intervento di by pass ascellare-femorale.

Due sono le riflessioni che mi vengono in mente da subito e mi hanno accompagnato nei giorni successivi
– la prima: spesso e credo a ragione, siamo molto preoccupati dal trauma addominale  ma quello toracico a volte è ancora più subdolo. La paziente aveva eseguito una radiografia del torace di controllo in mattinata che non era stata di aiuto. Con il senno di poi: dinamica del trauma,  le fratture costali ma soprattutto quella sternale avrebbero forse dovuto suggerire un esame TC più precocemente. Con il senno di poi.
– la seconda: i rapporti tra i diversi operatori sanitari non sono sempre improntati al massimo della correttezza. Nonostante sia più volte stato al posto del collega che ha trasferito Anna una vocina dentro di me mentre ero al telefono con lui mi diceva: ” ma non vedi in che caos siamo qui , è proprio necessario  trasferire una malata di cui non hai neanche fatto una diagnosi?” In fondo invece la scelta del collega era quella giusta, ha ottimizzato i tempi e dato qualche chance in più ad Anna. Intorno alle 6 ha chiamato per sapere il destino della sua paziente, gli ho riferito l’accaduto, entrambi eravamo molto più rilassati.

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

5 Commenti

  1. Ciao carlo e complimenti per il blog!interessantissimo il caso!certo che è atipico che la dissecazione (se ho ben capito) sia comparsa a 3 giorni dal trauma!che ne pensi?sul timing della Tac non so…è stato certamente un beneficio aver trovato il medico giusto al posto giusto.
    ancora complimenti

  2. Giuseppe,
    grazie del tuo commento. “Dopo” è sempre difficile essere obiettivi e ricostruire bene la dinamica dei fatti. Concordo con te che il medico dell’ospedale invianteè stato bravo ed è riuscito ad individuare il problema. Certamente una paraplegia insorta dopo un trauma non fa pensare per prima cosa ad una patologia traumatica dell’aorta. L’esame neurologico, la TC della colonna negativa e la contemporanea assenza di polsi l’hanno indirizzato nel senso giusto. Non dobbiamo poi dimenticare che il danno maggiore è stato provocato dalla trombosi piuttosto che dalla disssezione in se.

  3. Complimenti Carlo, il caso è interessantissimo.
    Ritengo che la TAC e la diagnosi andavano fatte nell’ospedale di provenienza.
    Lavoro in un ospedale privo di neurochirurgia, ch. toracica e ch. vascolare; quando ho bisogno di questi specialisti mando i malati a 70 km di distanza ma non prima di aver cercato di fare la diagnosi con i mezzi a mia disposizione. Cerco di interagire direttamente con lo specialista, evitando di dare lavoro in più al mio collega di PS. Ovviamente vorrei che i colleghi che portano i malati nel mio ospedale si comportassero alla stessa maniera. Ma capisco che in questo ambito non ci siano regole scritte ed ogni caso fa storia a sé.
    emanuele

  4. Giuseppe,
    la paziente era sta inviata per eseguire la TAC e una valutazione angiochirurgica, io non ho aggiunto molto al processo diagnostico terapeutico;-)
    Emanuele,,
    non voglio fare il difensore d’ufficio della categoria ma non credo ci siano abbastanza elementi per dare una valutazione obiettiva.
    Da ricordare sempre la prudenza che ci deve imporre la dinamica del trauma.

LASCIA UN COMMENTO

Per favore inserisci il tuo commento!
Per favore inserisci il tuo nome qui

dal nostro archivio

I più letti