domenica 16 Giugno 2024

To think different…

Think-differentE’ indiscusso che nel nostro lavoro di tutti i giorni siamo spesso sotto pressione, preoccupati di poter commettere degli errori e per questo, inutile negarlo, abbondiamo con gli esami nella illusoria speranza che nella malaugurata occasione ci venisse chiesto di rendere conto del nostro operato potremmo rispondere” Ho fatto tutto quello che potevo”. Ma è questa la strada giusta o e ora di iniziare a pensare diversamente?

E’stato pubblicato ad agosto di quest’anno, ahead of print su Annals of Emergency Medicine un lavoro che ha valutato l’efficacia di un point of care di laboratorio in pronto soccorso Use of a Comprehensive Metabolic Panel Point-of-Care Test to Reduce Length of Stay in the Emergency Department: A Randomized Controlled Trial. . In altre parole se avessimo a disposizione un mini panel di laboratorio direttamente in pronto soccorso questo ridurrebbe le attese e la permanenza dei pazienti nel dipartimento di emergenza?

Lo studio
Presso un dipartimento di emergenza di un ospedale universitario  ad alto flusso di pazienti in  Seul  nel periodo compreso tra gennaio e agosto 2011 sono stati randomizzati oltre diecimila pazienti in condizioni cliniche considerate non critiche e di età superiore o uguale a 15 anni che necessitavano di esami di laboratorio comprensivi di funzionalità epatica e renale ed elettroliti.
5154 pazienti ebbero il proprio sangue analizzato direttamente in pronto soccorso,  mentre 5090 presso il laboratorio dell’ospedale.

ER overcrowding1

Obiettivo
Obiettivo primario è stato misurare la durata della permanenza in pronto soccorso delle due classi di pazienti.

Risultati
L’utilizzo di un point of care in pronto soccorso riduce la mediana della permanenza in pronto soccorso di tutti i pazienti di 22 minuti su un tempo medio di permanenza di circa 6 ore, e di quelli dimessi di 12 minuti

Conclusioni
Le conclusioni degli autori sono in accordo con i risultati. Un point of care di laboratorio situato nel dipartimento di emergenza riduce la durata dello stazionamento in pronto soccorso dei pazienti adulti non critici e potenzialmente riduce anche il suo sovraffollamento.

Limitazioni
Come sottolineato dagli stessi autori lo studio ha coinvolto un solo centro e una popolazione selezionata di pazienti e quindi le conclusioni non possono essere estese ad altre situazioni.

Proprio recentemente sullo stesso giornale è stato pubblicato un editoriale su questo studio che ha messo in dubbio che il point of care di laboratorio nel dipartimento di emergenza possa realmente ridurre il suo sovraffolamento Point-of-Care Testing May Reduce Length of Stay but Not Emergency Department Crowding. Le conclusioni dell’autore sono che se è possibile che la pratica di eseguire accertamenti di laboratorio direttamente in pronto soccorso possa ridurre la permanenza del singolo paziente nel dipartimento di emergenza è molto improbabile che questo determini una riduzione dell’affollamento. Questo per diversi motivi: innanzitutto la possibilità di eseguire un test in modo rapido potrebbe paradossalmente aumentare il numero di richieste di esami di laboratorio e quindi andare proprio in senso opposto incrementando la presenza dei pazienti in DEA. Lo studio eseguito con un metodi randomizzazione individuale poi non si presta a una corretta interpretazione dei dati rispetto all’affollamento che andrebbero interpretati utilizzando invece una randomizzazione in gruppi ( cluster randomization).

L’argomento è interessante e sicuramente meritevole di una discussione. So infatti che in alcuni pronto soccorso italiani la pratica del point of care è una realtà e viene valutata positivamente da chi la utilizza.
Concordo però con l’autore dell’editoriale che può eventualmente essere uno degli strumenti da utilizzare in casi selezionati.
Penso invece il problema sia proprio qui: nell’uso di una specie di routine di laboratorio applicata indiscriminatamente a tutti i pazienti, ( pratica peraltro considerata standard dagli autori dello studio).

Credo che sia lecito porsi alcune domande: quanti esami della coagulazione potete dire siano stati utili al termine di un turno di lavoro? E’ sempre necessario valutare la funzionalità epatica in tutti i pazienti,  ma soprattutto qual è il razionale nel richiedere accertamenti di laboratorio in un paziente che si presente per aver riscontrato a casa la ” pressione alta” o per una vertigine posizionale? E si potrebbe continuare.
Richiedere indiscriminatamente esami diagnostici in generale, e di laboratorio in particolare non solo non è utile ma può essere dannoso aumentando il caos in pronto soccorso e togliendo tempo e risorse da dedicare al singolo paziente.. Qualche parola in più e qualche test in meno rappresentano una soluzione adeguata che però non sempre riusciamo a mettere in pratica. Credo sia arrivato il momento di cambiare, di pensare in modo diverso.

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

1 commento

  1. Io credo che i miei responsabili dovrebbero analizzare la quantità di esami che richiediamo e poi discuterne con noi. Ma non ne hanno proprio voglia. Che amarezza.

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