24
Apr
2019
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Toracentesi: hai controllato il torace?

Mattino consegna area rossa

“C’è poi il sig Alfredo, è arrivato intorno alle 6, era molto dispnoico a causa di un importante versamento pleurico destro che ho drenato. Ora sta meglio. Stiamo aspettando che faccia l’rx torace di controllo…”

Uno scenario comune

Sono convinto che questo capiti molto spesso nei nostri ospedali. La toracentesi è una procedura che può avere delle complicazioni, lo pneumotorace in primis, ed eseguire un cointrollo radiografico terminata la procedura è una prassi abituale.

Questo modo di agire è corretto? La radiografia post-toracentesi è sempre necessaria?

Choosing wisely

In questi anni abbiamo imparato a conoscere il movimento Choosing wisely, ovvero ragionare e prendere le nostre decisioni insieme al paziente in modo ragionato.

More is not always better, anzi molto spesso less is more!

choosing_wisely-Italy

Things we do for no reason

Ho colpevolmente solo recentemente scoperto questa rubrica pubblicata su Journal fo Hospital Medicine – link in cui vengono analizzate accertamenti. procedure e terapia che fanno paerte del nosto comune modo di agire, ma che non sono supportate da chiare evdienze scientifiche.

Gli articoli sono open access quindi possiamo accedervi gratuitamente, tra questi ho deciso di partire proprio da controllo radiografico dopo la toracentesi: Routine Chest Radiographs after Uncomplicated Thoracentesis link vediamo cosa dice.

La toracentesi è una procedura sicura?

Certamente se guardiamo ad alcuni dati di letteratura in era pre-ecografica scopriamo che la percentuale di complicanze è discretamente elevata.

Una revisione sistematica pubblicata nel 2010 su Arch Int Med – link ha dimostrato che la quota di pneumotorace post toracentesi era del 9.3%.

In due serie di casi la percentuale di complicazioni raggiungeva il 14% – link e lo pneumotorace quasi il 30% – link

Per questo motivo la radiografia post procedura è diventato uno standard e in molte istituzioni è rimasto anche dopo l’introduzione dell’ecografia, la quale ha drasticamente ridotto la frequenza delle complicazioni.

Il controllo radiografico post procedurale viene ancora consigliati da testi di riferimento come l’Harrison.

La radiografia di controllo dopo la toracentesi aveva inoltre lo scopo di svelare eventuali lesioni polmonari associate.

La radiografia del torace post toracentesi serve?

Gli autori dell’articolo sottolineano che l’uso routinario della radiografia post procedura non è utile sostanzialmente per 3 motivi

  • l’uso degli ultrasuoni ha ridotto moltissimo la frequenza delle complicazioni ( 0,97% in una revisione – link
  • E’ estremante raro che il paziente asintomatico durante e dopo la procedura sviluppi complicanze
  • La radiografia di controllo altrettanto raramento svela lesioni inaspettate

Quando eseguirla allora?

  • In caso di comparsa di nuovi sintomi quali dolore toracico, tosse persistente e dispnea durante o dopo la procedura
  • procedura considerata a rischio ( punture multiple, aspirazione d’aria, difficoltà ad aspirare liquido)
  • procedura palliativa prevista in base all’espansione del polmone dopo la toracentesi.
  • in mancanza di competenza ecografica o quando il dato ecografico è dubbio

Considerazioni personali

Credo che ormai la maggior parte di noi usi l’ecografo per controllare quanto è stato fatto durante la toracentesi e la presenza di eventuali complicanze.

La richiesta della radiografia rimane però ancora un must per molti, anche se visti questi dati dovremmo cercare di limitarne l’uso ai casi veramente necessari.

Per chi volesse approfondire l’argomento toracentesi consiglio la lettura del bellissimo post di Mauro Cardillo – link

E voi come vi comportate?

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8 Commenti

  1. Francesco Pelagatti

    Dal punto di vista tecnico-scientifico sono completamente d’accordo.
    Dal punto di vista umano per il medico mi vengono più dubbi (di natura squisitamente “medicina difensiva” purtroppo)
    Un 1% di complicanze per il singolo paziente è probabilmente irrilevante, ma per un medico che pratica per anni vuol dire che nel corso della sua carriera incorrerà nell’evenienza di dover difendere la sua scelta letteratura alla mano in tribunale.
    Onestamente soffro molto questa scissione tra quello che reputo giusto e quello che mi trovo a fare in un ottica di giustificare le mie azioni a posteriori in contesti non medici.

    1. Francesco, grazie del tuo commento. Concordo con quanto detto da Mauro Cardillo e con le conclusioni dell’articolo. Il buon senso più che la medicina difensiva dovrebbe guidare le nostre azioni, anche se dirlo è più facile che farlo.

    2. Chiara

      considerate le evidenze di letteratura attuali però probabilmente, anche dal punto di vista medico legale, è meglio dimostrare di avere eseguito un controllo ecografico post procedura che non un controllo rx.
      ti faccio l’esempio del pnt: la sensibilità di una radiografia del torace, sopratutto se eseguita solo in ap, è bassa.
      cioè, un rx negativo post procedura non é di per se indicativo di non complicanze, soprattutto se eseguito subito dopo.

  2. Bel post Carlo. Grazie per la citazione. Da anni non uso più il radiogramma del Torace per controllare eventuali complicanze e non credo che abbia più valore medico legale. Il mio approccio prevede eco prima, durante e dopo procedura. Non utilizzare l’eco sarebbe una grave negligenza.

  3. Luca Apollonio

    Esiste una eccezione. Pneumotorace con enfisema sottocutaneo. Può succedere di finire con il catetere dentro una bolla sottocutanea e di essere convinto di aspirare aria dal cavo pleurico. In quel caso specifico il controllo radiografico è prudente e sempre ragionevole

  4. Giuseppe Sfuncia

    Interessante post, utile per superare la timidezza nell’utilizzo dell’insonazione nel nostro lavoro quotidiano. Io sono di parte, perchè innamorato del mondo con mille sfumature di grigio, ma ricordiamoci che oggi non utilizzare l’ecografo come strumento bedside può diventae malpractice. Sono sempre più numerosi i lavori di systematic review e meta-analysis che supportano l’importante ruolo del Point of care ultrasound. Adesso diventa solo una sfida ovvero CAMBIARE le tradizioni per dare spazio alla consapevolezza che il ” si è sempre fatto così” è solo il nostro peggior nemico! Quindi adeguata formazione e “Keep calm and SCAN”. Ho notato come la sensibilità e specificità nei recenti lavori in letteratura su POCUS sono migliorati perchè essendo operatore dipendente l’ampia diffusione della metodica ed adeguata formazione genera risultati decisamente più accurati. In una metaanalisi pubblicata su CHEST (Chest. 2012 Mar;141(3):703-708. doi: 10.1378/chest.11-0131.) gli ultrasuoni nella diagnosi di PNX hanno una sensibilità 90.9%, specificità 98.2% diventando un eccellente tool bedside da utilizzare rispetto ad Rx del torace che spesso in urgenza viene eseguito solo in AP e paziente supino. Concludo condividendo al 100% la frase di Mauro “Non utilizzare l’eco sarebbe una grave negligenza…”

  5. Chiara

    io sono pneumologa.
    nel mio reparto ormai è prassi consolidata non eseguire rx di controllo post toracentesi, neanche per i pazienti ambulatoriali.
    eco pre e post sempre, a volte anche durante, se mi interessa monitorare il liquido per non toglierlo tutto (es paz che potrebbe andare a toracoscopia o posizionare un drenaggio nei giorni successivi).
    anche in questi ultimi casi cmq non controllo rx ma eco.

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