25
Ott
2017
12
choice

TPSV: adenosina o calcio antagonisti?

Qual è il trattamento migliore della TPSV

La domanda per molti sarà scontata, anche perché supportata da molte linee guida: l’adenosina. Da sempre mi comporto in modo diverso, come ho avuto modo di esplicitare in uno dei primi post del blog

Qualcuno obietterà, che in tempi di EBM, sottolineare l’importanza dell’esperienza personale, può risultare anacronistico, e avrebbe pienamente ragione.

E’ stato quindi con grande soddisfazione che ho letto la recente Cochrane su questo tema dal titolo Adenosine versus intravenous calcium channel antagonists for supraventricular tachycardia.

Diamoci uno sguardo.

Questa Cochrane rappresenta un update di quella del 2006  le cui conclusioni erano “Adenosine and verapamil are both effective treatments for supraventricular tachycardia in the majority of patients. However, given the high incidence of minor but unpleasant side effects in patients treated with adenosine and the potential for hypotension with verapamil, patients should be fully informed of these risks prior to treatment.”

 

TPSV

 

Obiettivi

Obiettivo della revisione valutare tutti gli studi randomizzati e controllati che hanno messo a confronto adenosina e calcio antagonisti come agenti in grado di terminare una TPSV – tachicardia parossistica sopraventricolare.

Obiettivi primari sono stati la percentuale di conversione a ritmo sinusale e gli effetti secondari maggiori.

Obiettivi secondari il tempo di conversione, la percentuale di recidiva e gli effetti collaterali minori.

Gli outcome sono stati misurati calcolando gli odds ratios (ORs)  mentre la qualità degli aoutcome primari è stata analizzata mediante  la valutazione delGRADE sul sito  GRADEpro/GDT.

 

Metodi di ricerca

Sono stati identificati studi in CENTRAL, MEDLINE, Embase, e in due registri di trial nel 2017. Alla ricerca non è stata applicata nessuna restrizione linguistica.

 

Risultati
  • Sono stati identificati in questo aggiornamento due nuovi studi. la revisone comprende 7 studi per complessivi 622 pazienti, presentatisi in  pronto soccorso per una TPSV
  • Tutti gli studi esaminati erano randomizzati, ma solo in 3 di essi è stato descritto il processo di randomizzazione. in nessuno  di essi i partecipanti, il personale o i valutatori dell’intervento erano ciechi in senso statistico.
  • Evidenze di qualità moderata hanno mostrato che non ci sono differenze tra adenosina e calcio antagonisti nel cardiovertire la TPSV a ritmo sinusale (89.7% vs 92.9%; OR 1.51, 95% confidence interval (CI) 0.85 to 2.68; participants = 622; studies = 7; I2 = 36%)
  • Evidenze di bassa qualità, analogamente non hanno mostrato differenze per quanto riguarda gli effetti collaterali. E’ stato riportato 1 solo caso di ipotensione nel gruppo calcio-antagonisti e nessuno in quello adenosina. (0.66% vs 0%; OR 3.09, 95% CI 0.12 to 76.71; participants = 306; studies = 3; I2 = 0%)
  • Nessun trial ha valutato la durata della degenza in pronto soccorso né la soddisfazione dei pazienti.

 

 

Conclusioni degli autori della revisione

Le conclusioni sono in accordo con i risutati:

  • evidenze di qualità moderata mostrano che non ci sono differenze tra calcio antagonisti e adenosina nel ripristinare il ritmo sinusale nei pazienti che si presentano on pronto soccorso con una tachicardia parossistica sopraventricolare
  • evidenza di bassa qualità indicano che non ci sono differenze negli effetti collaterali in particolare per l’ipotensione
  • è necessario uno studio che metta a confronto questi farmaci per quanto riguarda l’esperienza del paziente e gli effetti collaterali

 

Considerazioni personali

Oserei dire: niente di nuovo sotto il sole… Questa revisione non aggiunge molto alla precedente confermando che ca antagonisiti e adenosina , allo stato attuale delle cose, pari sono in termini di efficacia ed effetti avversi.

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Da anni ho smesso di usare l’adenosina in questi casi e non ne sono pentito.

Le motivazioni sono semplici il costo, le sensazioni non proprio piacevoli provate dal paziente durante e immediatamente dopo la somministrazione e le mie al contempo guardando il monitor. E’ vero tutto dura pochissimo, ma avendo alternative altrettanto valide perché non usarle.

Sicuramente c’è chi storcerà il naso, facendo riferimento alle linee guida ACLS. Io rispondo che la scelta di molti comportamenti del protocollo ALS sono dettate dalla necessità di rendere le cose semplici e di estendere le raccomandazioni al maggior numero di operatori con diversi livelli di conoscenza ed esperienza.

In molti casi poi, soprattutto parlando di farmaci, le evidenze che questi possano incidere veramente sull’outcome primario sono davvero pochine

A voi la parola.

 

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8 Commenti

  1. Andrea Mariani

    Ciao! come sempre complimenti per l’articolo.
    Alcuni pazienti associano la somministrazione di adenosina ad una sensazione di morte imminente, che personalmente non ho mai provato ma immagino sia parecchio spiacevole.

    Ho notato che tra i CCB hai preso in considerazione solo il Verapamil, personalmente prediligo il Diltiazem…
    sembra essere meno associato ad ipotensione (anche se onestamente non conosco se in modo statisticamente significativo o meno)

    1. Andrea, grazie del commento.
      Personalmente da anni uso il verapamil, ma concordo che il diltiazem sia altrettanto efficace e probabilmente in grado di causare meno frequentemente ipotensione.

  2. Dario Sillano

    Preferisco l’adenosina per l’emivita brevissima che consente di poter associare altri antiaritmici a breve termine senza fare troppi cocktail di farmaci. Adenosina sicuramente indicata nelle tachicardie a QRS largo quando si sospetta un’aberranza.

  3. Giulio Menichini

    Per quanto poco possa valere l’esperienza personale su un singolo caso mi sento comunque in dovere di portare la mia testimonianza: ho bene in mente una paziente che accede ricorrentemente in PS per TPSV la quale non risponde alla somministrazione di Adenosina anche a 12 mg e invece ripristina rapidamente il ritmo sinusale con un bolo lento di 5 mg di Verapamil.

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