28
Set
2015
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TPSV: usa la manovra di Valsalva modificata

TPSVDi TPSV e manovre vagali abbiamo parlato spesso in questo blog. Personalmente ritengo che, quando efficaci, diano grande soddisfazione sia al medico che al paziente. Sfortunatamente la percentuale di successo non sono molto elevate e variano da medico a medico e dal livello di collaborazione del paziente.
In linea generale vengono applicati da soli o in associazione il massaggio del seno carotideo e la manovra di Valsalva che consiste nel fare espirare il paziente a glottide chiusa al fine di raggiungere una pressione di 40 mm Hg per un periodo di 15 secondi. Questo può essere ottenuto soffiando in tubicino collegato ada un manometro in una siringa priva di ago facendone muovere lo stantuffo o, in modo meno scientifico ma certamente più pratico chiedendo al paziente di eseguire una espirazione a glottide chiusa, in qualche modo mimando lo sforzo della defecazione.

La percentuale di successo della manovra vagale da sola nel cardiovertire una TPSV è piuttosto bassa, variando dal 5 al 20%.e anche una recente revisione Cochrane  sul’efficacia della manovra di Valsalva non è stata in grado di esprimere un parere definitivo sulla sua utilità, per questo motivo assai spesso ricorriamo ai farmaci come l’adenosina o il verapamil.
Certo non sarebbe male avere la possibilità di aumentare le percentuali di successo delle manovre vagali, magari semplicemente modificando un pochino la manovra di Valsalva. Con questo obiettivo è stato condotto da alcuni medici d’emergenza inglesi lo studio REVERT recentemente pubblicato online su Lancet  Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. vediamo di cosa si tratta.

Lo studio

In questo studio multicentrico randomizzato controllato e per gruppi paralleli che ha coinvolto 10 dipartimenti di emergenza ( 2 teaching hospitals e 8 ospedali di distretto) del sudovest dell’Inghilterra sono stati studiati nel periodo compreso tra novembre 2013 e dicembre 20ia oltre 400 pazienti affetti da  tachicardia sopraventricolare. Pazienti colpiti da flutter e fibrillazione atriale sono stati esclusi dallo studio.
Altri criteri di esclusione sono stati instabilità emodinamica, controindicazioni (stenosi aortica, l’infarto miocardico recente, glaucoma, retinopatia, gravidanza al III trimetre) o impossibilità ad eseguire la manovra di Valsalva ( incapacità di resistere il decubito supino o l’innalzamento passivo degli arti)
Sono stati messi a confronto la manovra di Valsalva standard eseguita in posizione semisupina (45°) con una variante di essa che prevede che lo sforzo venga eseguito anche in questo caso in posizione semisupina seguita immediatamente dal passaggio alla posizione supina e contemporaneamente dall’innalzamento passivo degli arti per 15 secondi. Successivamente i pazienti venivano riposizionati nella posizione semisupina per altri 45 secondi prima della valutazione elettrocardiografica eseguita su 3 derivazioni del ritmo In entrambi i casi i pazienti dovevano eseguire un’espirazione forzata per 15 secondi raggiungendo una pressione di 40 mm Hg.
Anche per i pazienti sottoposti alla manovra standard Il ritmo veniva valutato  1 minuto dopo il termine della manovra, periodo di tempo in cui i pazienti dovevano rimanere nella stessa posizione semisupina in cui avevano eseguito la manovra.
In caso di fallimento era possibile eseguire in entrambi i casi un secondo tentativo

 

 

Obiettivo dello studio

Obiettivo dello studio era verificare se eventuali cambiamenti posturali potessero aumentare le possibilità di ripristino del ritmo sinusale in questi pazienti

Risultati

Durante il periodo dello studio sono stati arruolati complessivamente 711 pazienti di cui 433 considerati eligibili. 216 di essi furono sottoposti alla manovra di Valsalva standard e 217 a quella modificata. Una cardioversione spontanea prima dell’esecuzione della procedura e dopo la randomizzazione avvenne in 9 pazienti (4%) randomizzati per la procedura standard ed in 12 (6%) per quella modificata.
Le percentuali di ripristino dl ritmo sinusale furono  37 (17%) su 214 participanti assegnati alla procedura standard, mentre in 93 (43%) dei 214 sottoposti alla manovra modificata fu possibile osservare la normalizzazione del ritmo (adjusted odds ratio 3·7 (95% CI 2·3-5·8; p<0·0001). Nessun evento avverso venne registrato nei due gruppi

Conclusioni

Gli autori concludono che questa tipo di manovra vagale dovrebbe rappresentare il primo trattamento dei pazienti con tachicardia sopraventricolare  e che questa procedura dovrebbe essere insegnata ai pazienti in modo che possano utilizzarla anche fuori dall’ospedale. L’uso del manometro utilizzato nello studio può essere sostituito dal soffiare per 15 secondi nel beccuccio, ovviamente sprovvisto si ago, di una siringa da 10 ml Emerg Med Australas 2009

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Considerazioni personali

Certamente, sebbene lo studio non sia “cieco”, i dati riportati da questo studio e la sua tollerabilità rispetto ad altre manovre come il massaggio del seno carotideo, dovrebbero indurci ad eseguire questa manovra come primo tentativo nella cardioversione di una tachicardia sopraventricolare. Abitualmente sono solito associare il massaggio del seno carotideo alla manovra di Valsalva eseguita in posizione supina, con buone percentuali di successo. Il massaggio del seno carotideo non è privo di rischi ed il suo successo è senza dubbio più dipendente dall’operatore, che non la manovra di Valsalva modificata..
Ricapitolando la procedura da seguire dovrebbe essere questa ( video) :
– posizionare il paziente sotto controllo monitor su una barella in posizione sepisupina a 45°
– farlo soffiare per 15 secondi dentro il beccuccio di una siringa da 10 ml
– al termine abbassare contemporaneamente la testata della barella e innalzare gli arti inferiori a 45° per altri 15 secondi
– riposizionare il paziente in posizione semiseduta
– in caso di insuccesso la manovra può essere ripetuta dopo 1 minuto

Sull’argomento potete anche leggere quanto pubblicato su St.Emlyn’s , Emergency Medicine Literature of NoteRebel-EM, The Bottom Line

Come sempre interessato alle vostre opiniioni.

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3 Commenti

  1. Aurelia Masciantonio

    Mi sembra che la risposta vagale possa essere incrementata anche facendo eseguire la manovra del Valsava e contemporaneamente posizionanfo il pz in clinostatismo e invitandolo a sollevare gli arti inf.

    1. Aurelia, grazie del tuo commento. Non saprei dirti. L’esecuzione contemporanea perderebbe qualcosa in termini di risposta vagale essendo il paziente già in clinostatismo , ma le due manovre potrebbero potenziarsi, un po’ come avviene quando facciamo eseguire la manovra di Valsalva durante il massaggio del seno carotideo.

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