12
Dic
2014
0

Trasfusione di piastrine ed emorragia intracranica

La terapia anti-aggregante è ampiamente diffusa. Siamo abituati a pensare che sia sicura ma ci sono alcune situazioni nelle quali il livello di attenzione dovrebbe alto: una di queste è l’emorragia cerebrale. Cosa fare? Esistono manovre terapeutiche in grado di migliorare l’outcome?

Impatto prognostico dell’assunzione di anti-aggreganti in pazienti con emorragia cerebrale

Immagine1La terapia con anti-aggreganti (AA) peggiora la prognosi in caso di emorragia cerebrale spontanea, aumentando il rischio di morte del 27%, come dimostrato da un’ampia meta-analisi di Thompson e colleghi (basata sui risultati di circa 25 studi per un totale di circa 9900 pazienti); diversamente, l’impatto sul recupero funzionale è meno chiaro.

I dati riguardanti l’emorragia cerebrale post-traumatica sono più conflittuali: Batchelor e colleghi, autori di una meta-analisi del 2013, non sono riusciti a dimostrare alcun impatto sulla mortalità (l’OR per la mortalità era pari a 2,4 nei pazienti in ASA e a 1,55 in clopidogrel, in entrambe i casi non statisticamente significativo). Al contrario Peck e colleghi, in una coorte di pazienti anziani, hanno riportato un marcato incremento della mortalità (OR 3,09, I.C. 95% 1,03 – 9,23) nei pazienti in terapia anti-aggregante (esclusa l’aspirina).

Sebbene le evidenze siano un po’ contrastanti, ci sono alcuni segnali di un potenziale effetto negativo sulla prognosi della terapia AA; per questo, in alcuni Centri è codificato l’impiego della trasfusione di piastrine per limitare i danni derivanti dall’inibizione piastrinica. Cosa dice la letteratura?

Trasfusione di piastrine nel paziente con emorragia cerebrale in terapia anti-aggregante: quale razionale?

ClopidogrelL’aspirina, come ben sappiamo, inibisce l’aggregazione piastrinica (per dosi giornaliere comprese tra 75 e 325 mg) attraverso il blocco irreversibile della produzione di trombossano A1 operato dalla ciclo-ossigenasi 1 nelle piastrine. Le tienopiridine (tipo ticlopidina e clopidogrel) bloccano il recettore P2Y12 piastrinico, la cui attivazione è essenziale per l’avvio del processo di aggregazione.

In entrambe i casi l’inibizione è permanente e, dato che le piastrine non sintetizzano proteine, l’effetto del farmaco persiste per il loro intero ciclo vitale, pari a circa 7-10 giorni: in quest’ottica, non esistendo alcun antidoto specifico, la trasfusione di piastrine non inibite da anti-aggreganti potrebbe avere un effetto positivo sulla diatesi pro-trombotica.

Ma è proprio vero? La ricerca di una risposta a questo interrogativo ci spinge ad addentrarci in una selva di evidenze piuttosto intricata. Nel complesso si può dire che la trasfusione è efficace per  antagonizzare l’effetto dell’ASA (Bachelani 2011, Briggs 2014, Hansson 2014), anche se secondo alcuni tale vantaggio non si avrebbe per dosaggi elevati (325 mg) (Jospeh 2013). Per quanto riguarda il clopidogrel l’efficacia, se presente, sarebbe molto minore (Hansson 2014).

 La trasfusione di piastrine nel paziente con emorragia cerebrale: impatto clinico.

Veniamo al dunque: qual’è l’impatto delle trasfusioni sulla mortalità? Due revisioni sistematiche del 2012 hanno tentato di fare chiarezza sull’argomento: quella di Batchelor (1) prendeva in considerazione sia emorragie intra-craniche spontanee che post-traumatiche mentre quella di Nishijima (2) solo le seconde. I risultati sono sintetizzati nelle tabelle sottostanti:

Tabella1

Tabella 1. Le trasfusioni di piastrine nei pazienti con emorragia cerebrale post-traumatica. In tutti i casi si tratta di studi retrospettivi. 

Tabella2

Tabella 2. Le trasfusioni di piastrine nei pazienti con emorragia cerebrale spontanea. anche i questo caso gli studi sono retrospettivi. 

Nishijima e colleghi non hanno condotto la meta-analisi vera e propria per l’eccessiva eterogeneità dei dati. Batchelor et al., pur confermando l’elevata variabilità tra gli studi, hanno eseguito la meta-analisi riportando un OR di 1,825 per aumentata sopravvivenza (I.C. 95% 0,892 – 3,744) nei pazienti con emorragia intra-cranica spontanea e di 0,609 (I.C. 95% 0,404- 0,917) nei pazienti con emorragia intra-cranica traumatica. In altri termini, non vi sarebbe alcun beneficio per i per i primi e addirittura un possibile effetto negativo per i secondi.

Il problema principale di questi studi, al di là della natura osservazionale, riguarda il fatto che non vengono chiariti nè il timing nè il volume trasfusionale somministrato. Per entrambe le informazioni, gli studi inclusi nelle revisioni sistematiche non fornivano adeguate informazioni. Per tanto non si può escludere che la scarsa efficacia si correli o con una somministrazione o con l’infusione di volumi trasfusionali insufficienti.

Conclusioni

193px-VariousPillsAlla fine di questo approfondimento non si può che condividere l’incertezza espressa delle recentissime linee guida sulle trasfusioni di piastrine dell’American Association of Blood Banks, secondo le quali non è possibile esprimersi né contro né a favore del loro impiego in pazienti che assumono terapia anti-aggregante e che presentano un’emorragia intra-cranica (traumatica o spontanea) (3).

A questo proposito è in corso uno studio prospettico (il PATCH Trial) per approfondire la questione. Molto probabilmente la decisione di trasfondere dovrà prendere in considerazione, in futuro, anche una valutazione rapida bedside dell’attività di aggregazione piastrinica, per la quale sono stati approvati test appositi negli Stati Uniti.

Bibliografia

  1. Batchelor JS, Grayson A. A meta-analysis to determine the effect on survival of platelet transfusions in patientes with either spontanous or traumatic antiplatelet medication-associated intracranial heamorrhage. BMJ Open 2012; 2: e000588. Link
  2. Nishijima DK, Zehtabchi S, Berrong J, Legome E. Utility of platelet transfusion in adult patients with traumatic intracranial hemorrhage and preinjury antiplatelet use: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Jun;72(6):1658-63. Link
  3. Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, et al. Platelet transfusion: a practical guideline from the AABB (American Association of Blood Banks). Ann Intern Med 2015; doi:10.7326/M14-1589 Link
0

Potresti anche essere interessato a

Emorragia cerebrale e trattamento anticoagulante: la ricerca di un difficile equilibrio
Intossicazione alcolica e patologia critica
Asma e aspirina
emorragia cerebrale
Emorragia cerebrale, polmonite e PPI

2 Commenti

  1. Grazie Paolo,
    è un tema importante che pone dubbi continui nell’attività clinica quotidiana.
    Un evento che frequentemente si verifica è la controindicazione posta dai colleghi neurochirurghi a sottoporre un paziente con ematoma subdurale cronico (ma in generale in tutte le condizioni emorragiche intracraniche con indicazioni chirurgiche) ad intervento chirurgico se in terapia con antiaggreganti (ASA o Clopidogrel) con rinvio dell’intervento dai 3 ai 7 gg (dato variabile e dipendente da vari fattori, a volte scarsamente comprensibili). Ovviamente il rinvio, oltre a determinare un potenziale peggioramento del quadro neurologico del paziente, crea sempre problematiche di gestione del paziente (che a volte rimane in PS in barella ad attendere il trasferimento) e favorisce sindromi di allettamento in pazienti anziani con potenziali effetti negativi sull’outcome. Paradossalmente è più facile fare operare un paziente in TAO avendo la possibilità di effettuare un trattamento ricoagulante più o meno rapido, ed avendo l’INR a certificare l’avvenuta normalizzazione della coagulazione.
    Hai tu riferimenti bibliografici o notizie di esperienze cliniche sulla possibilità di effettuare trasfusione di piastrine pre intervento NCH?
    Concordo sulle tue conclusioni sulla potenziale utilità di una valutazione rapida dell’aggregazione piastrinica che possa guidare nelle varie strategie terapeutiche.
    Ciao
    Carmelo

    1. Ciao Carmelo,
      scusa il ritardo con cui rispondo.
      Purtroppo non sono a conoscenza di dati riguardanti l’impatto della trasfusione di piastrine prima di un intervento NCH. Per quanto riguarda i pazienti in ASA, una possibile strategia potrebbe prevedere in primo,luogo la valutazione dell’aggregazione piastrinica, tenendo conto che fino al 30% dei pazienti sono “non responder”, ovvero presentano una normale attività piastrinica. Alcune evidenze isolate indicherebbe che nei restanti pazienti la somministrazione di una singola unità di piastrine è sufficiente a ripristinare la normale attività di aggregazione. Per quanto riguarda il clopidogrel non saprei dire.

Lascia un commento

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

EMPills newsletter
Leggi gli ultimi post pubblicati sul blog
Rispettiamo la tua privacy