Trattamento breve della pielonefrite acuta nelle donne

La pielonefrite acuta è una patologia subdola, non facile da diagnosticare e soprattutto da trattare e che richiede spesso una terapia prolungata. D’altra parte si sa che la durata della terapia antibiotica rappresenta uno dei fattori favorenti il fenomeno della resistenza batterica. Un trattamento breve della pielonefrite acuta risulta però altrettanto efficace e sicuro? Con l’obiettivo di dare risposta a questa domanda è stato condotto uno studio recentemente pubblicato on line su Lancet: Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind,placebo-controlled, non-inferiority trial 

Lo studio

Nelle donne giovani è stato segnalato che uno schema di trattamento breve a base di ciprofloxacina per 7 giorni è risultato più efficace della somministrazione di co-trimossazolo per 14 giorni. Questo dato è stato messo in relazione alla crescente resistenza nei confronti di quest’ultimo antibiotico. L’idea degli autori dell’articolo è stata quella di verificare se una terapia a base di ciprofloxacina 500 mg ogni 12 ore per 7 giorni fosse non inferiore sotto il profilo di efficacia e sicurezza a un trattamento più prolungato di 14 giorni. E’stato così condotto, in 21 centri di malattie infettive svedesi, uno studio randomizzato in doppio cieco di non inferiorità su 248 donne.

Criteri di inclusione sono stati:
– eta maggiore o uguale a 18 anni
– diagnosi presuntiva di pielonefrite acuta basata sul riscontro di:
– una temperatura di almeno 38.0°C misurata al domicilio o in pronto soccorso
– almeno uno dei seguenti segni o sintomi: dolore al fianco, dolenzia alla palpazione dell’angolo costovertebrale, disuria, urgenza minzionale, pollachiuria.
Tutte le pazienti vennero sottoposte ad un’accurata anamnesi e l’infezione classificata come sporadica , ricorrente, complicata o non complicata. Quest’ultima veniva definita in presenza di diabete mellito o di un’anormalità anatomica o funzionale delle vie urinarie in grado di predisporre il soggetto all’infezione.
Le pazienti vennero ospedalizzate o trattate da subito come ambulatoriali a giudizio del medico curante

Criteri di esclusione sono stati:
– gravidanza o allattamento
– inadeguata contraccezione
– ipersensibilità ai chinolonici
– trattamento antibioticco sistemico nelle precedenti 72 ore
– presenza di un catetere urinario a permanenza o esecuzione di un presresso cateterismo
– una clearance della creatinina inferiore a 0,5 ml/s
– epilessia
– terapia con antiacidi , sucralfato, zinco o teofillina

Tutte le pazienti vennero sottoposte a:
– esame urine con determinazione di nitriti ed esterasi leucocitaria
– urocoltura
– emocolture e determinazione PCR e creatininemia

126 pazienti vennero incluse nel braccio dei 7 giorni le restanti 122 in quello dei 14 giorni.

Un follow-up precoce venne eseguito 10-14 giorni dopo il termine del trattamento
I risultati  a lungo termine vennero valutati ad una successiva visita eseguita a 42 e 63 giorni dall’inizio del trattamento e in quell’occasione venne ripetuta la determinazione dell’urocoltura e di PCR e creatinina.
Una crescita batterica venne considerata positiva se almeno 10³ colony-forming units (cfu) per mL di Escherichia coli or Staphylococcus saprophyticus o 10⁴ cfu per mL di altri patogeni vennero riscontrati nelle urine.

Obiettivo
End point primario è stato valutare l’oucome clinico e batteriologico  10-14 giorni dopo il termine del trattamento.
E’ stata condiderata guarigione clinica la completa risoluzione dei sintomi durante il periodo di terapia associata alla mancata evidenza di segni e sintomi di infezione delle vie urinarie nel follow up

Risultati
Dei 126 e 122 pazienti inizialmente incluse nello studio sono stati considerati eligibili, rispettivamente 73 per il gruppo 7 giorni e 83 per quello 14 giorni. Di questi 71 pari al 97% fu considerato clinicamente guarito al follow precoce tra i 73 del gruppo 7 giorni e 80 (96%) di quelli del gruppo 14 giorni. Il trattamento è stato nel complesso ben tollerato. Nel gruppo 7 giorni non venne evidenziato alcun caso di candidosi dele mucose che invece si riscontrò in 5 pazienti del gruppo 14 giorni. Anche le pazienti con febbre elevata, con una risposta infiammatoria importante caratterizzata da un’elevata PCR e dalla presenza di emocolture positive beneficiarono del trattamento breve. Tale approccio è stato utile anche nella popolazione di età media ( nello studio 46 anni) e non solo nelle giovani donne come nel precedente studio di confronto tra ciprofloxacina e cotrimossazolo.

Conclusioni
Il trattemento con 7 giorni di ciprofloxacina 500 mg ogni 12 ore è sicuro ed efficace in pazienti affette da pielonefrite acuta non complicata, anche in quelle non più giovani  o con infezione più severa secondo i criteri indicati nello studio.

Commento personale
In un periodo di crescente resistenza batterica agli antibiotici e per contro di crescente loro improprio utilizzo al mimimo mal di gola o colpo di tosse, lavori come questo non possono che essere i benvenuti.
Ad analoghe conclusioni arriva  il Sanford nell’edizione 2012 suggerendo un periodo di trattamento di 5-7 giorni sempre con ciprofloxacina.
Due a mio modo di vedere rimangono gli elementi critici nella gestione di questa malattia:
– la diagnosi non sempre agevole e attraverso quali strumenti diagnostici raggiungerla ( chi ha reale necessità di essere sottoposto alla RMN?)
– la gestione del luogo migliore dove curare le nostre pazienti ( E’ sufficiente escludere diabete, una malattia renale sottostante, la presenza di un’ostruzione urinaria o di calcoli, o l’immunosppressione per trattare al domicilio queste pazienti?)

In genere l’atteggiamento, almeno per quanto riguarda la mia più recente esperienza, è improntato a maggiore cautela anche se non so quanto effettivamente sia di beneficio alle pazienti.