In epoca pre-trombolisi, ma anche successivamente, in casi sezionati mi è capitato di inviare pazienti presso il servizio di neuro-radiologia dell’ospedale di riferimento regionale per un trattamento trombolitico loco-regionale. Tutti i pazienti ebbero un sorprendente risultato, con un completo recupero funzionale; ovviamente pura esperienza personale. I progressi nelle tecniche operative di questi ultimi tempi hanno però fatto pensare che il trattamento endo-vascolare mediante trombolisi o lisi meccanica del trombo possa rappresentare la prima scelta terapeutica in queste delicate situazioni cliniche.
E’ stato appena pubblicato on line sul New England uno studio che ha messo a confronto il trattamento trombolitico per via sistemica e quello endovascolare mediante trombectomia meccanica , trombolisi loco-regionale o entrambe: Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke
Lo studio
Dati di letteratura suggeriscono che le possibilità di ricanalizzazione dopo trattamento endovascolare sono nettamente superiori rispetto alla trombolisi per via sistemica (>80% contro 46%).Questa aumentata percentuale di ricanalizzazione però non si traduce automaticamente in un migliore outcome e sino ad ora non vi erano studi focalizzati sul confronto tra queste due strategie terapeutiche.
Con questo scopo 362 pazienti, di età compresa tra i 18 e gli 80 anni, colpiti da ictus ischemico entro 4.5 ore dall’evento sono stati randomizzati se ricevere un trattamento endovascolare mediante trombectomia meccanica, trombolisi intrarteriosa o entrambe oppure trombolisi per via sistemica secondo un protocollo standard (t-PA 0,9 mg/kg max 90 mg, 10% in bolo il restante 90% in 1 ora per via venosa periferica)
Obiettivo
Obiettivo principale di questo studio è stato quello di valutare la sopravvivenza priva di una disabilità importante, definita come uno score di Rankin modificato di 0-1, dove 0 è l’assenza di disabilità, 1 la presenza di alcuna disabilità significativa nonostante i sintomi e 6 la morte, a 3 mesi dall’insulto ischemico.
Risultati
– 181 pazienti sono stati randomizzati per ogni braccio.
– Il tempo medio intercorso tra l’inizio dei sintomi e l’inizio del trattamento è stato di 2,75 ore per la terapia trombolitica venosa e 3,75 per quella endovascolare.
A 3 mesi 55 pazienti del gruppo endovascolare (30,4%) e 63 di quello del t-PA endovena (34,8%) erano vivi e privi di disabilità significativa (CI 0.71; 95% 0.44 -1.14; P = 0.16). Emorragie fatali e non fatali si svilupparono nel 6% dei casi in entrambi gruppi e non ci furono differenze significative anche per gli altri importanti eventi avversi.
Conclusioni
Gli autori concludono che in base ai risultati di questo studio il trattamento endovascolare non è superiore al regime terapeutico trombolitico standard fornito per via endovenosa periferica.
Limitazioni
Esistono nello studio alcune limitazioni sottolineate dagli stessi autori. Lo studio ha avuto una durata di oltre 4 anni, dal 1 Febbraio 2008 al 16 aprile 2012, in questo lasso di tempo lo strumentario e le tecniche di trattamento endovascolare si sono molto affinate e questo comunque potrebbe rappresentare un bias nella valutazione dei risultati finali. I pazienti del gruppo endovascolare sono stati avviati direttamente all’angiografia mentre una selezione di questi, attraverso uno studio preliminare attraverso un angio-TC o una RM ,potrebbe condizionare il risultato finale.
Commento personale
Potrei iniziare con il dire che il cervello non è come il cuore e rimango convinto che il trattamento trombolitico endovenoso, locale o meccanico sia ben lontano da ottenere i risultati che sono stati ottenuti nello STEMI. Rimane l’impressione che la rimozione meccanica, in casi selezionati, rappresenti veramente la strategia vincente, un opzione che non può comunque essere estesa a tutti. L’argomento che merita ancora una volta una riflessione poi non è tanto se la trombolisi debba esser locale o sistemica ma se al momento attuale ci siano dei dati veramente convincenti a favore di questo tipo di trattamento. A questo riguardo è assolutamente da non perdere la presentazione che ha fatto sul suo blog di Gareth Hardy – DrGDH’s Adventures in Wonderland: Stroke Thrombolysis. Un viaggio in un mondo meraviglioso ma con poche evidenze.
Io trovo che un problema siano i tempi. Cioè da quando il paziente sta male, chiama l’ambulanza, arriva in PS, fa una tac e poi si decide cosa fare passa un sacco di tempo e finisce che non ha più molto senso fare una ricanalizzazione che a quel punto può essere anche dannosa.
Forse dare un trombolitico direttamente in ambulanza anche su sospetto di ictus cambierebbe qualcosa? Chissà se ci sono degli studi a riguardo.
Simone
PerSimone http://m.neurology.org/content/early/2012/12/05/WNL.0b013e31827b90e5.abstract
Non so se sia un problema di tempistica. Dopo la recente pubblicazione dell’IST3 e tutte le critiche che sono state sollevate credo che chi era scettico come il sottoscritto sia defenitivamente contrario alla trombolosi. Quantomeno fino a quando non vi siano altri strumenti che permettano una migliore identificazione dei pazienti che potrebbero beneficiarne. Ammesso che ve ne siano.
Spero tuttavia che l’ansia di ripercorrere le tappe fatte per l’IMA non ci porti ad allocare ulteriori risorse senza giustificazione. La letteratura sino ad ora disponibile sulla trombolisi nell’ictus non si avvicina nemmeno pallidamente ai risultati ottenuti per l’IMA. Nella mia personale e aneddotica esperienza i trattamenti locregionali per lo stroke non portano nessun particolare vantaggio. Lascio la scelta completamente nelle mani dei neurologi senza interferire salvo non mi venga esplicitamente richiesto un parere.
Simone,
per poter fare la trombolisi, ammesso che sia veramente utile, è necessario escludere che l’ictus sia di natura emorragica e questo si può fare solo dopo una TAC eseguita in ospedale.
Mattia,
Concordo, la mia esperienza altrettanto aneddotica per il trattamento loco-regionale è però più favorevole.
Grazie delle risposte, lo studio indicato è molto interessante. La mia esperienza è veramente infinitesimale per cui prima di farmi un’opinione personale ci vorrà un altro po’ di tempo, credo 🙂
Simo e
Ciao, scusatemi il ritardo nel commento. Ho sentito una recente presentazione del Syntesis che peraltro è uno studio italiano con il Niguarda che coordinava lo studio. Il risultato è che al momento non vi sono motivi per preferire l’endovascolare all’endovenosa. Questo ci spinge a proseguire il nostro modo di lavorare che prevede l’opzione endovascolare ai casi in cui l’endovenosa non è praticabile o è controindicata. L’endovascolare paga un ritardo nell’effettuazione della terapia che comunque non spiega la mancata superiorità. Altra considerazione è che purtroppo questi studi pagano il fatto di essere già vecchi nel momento in cui vengono pubblicati perchè le procedure endovascolari cambiano a ritmi frenetici per l’evolvere della tecnologia. Mi sembra che il futuro che si sta delineando sia la trombolisi ev quando possibile (a breve l’ufficializzazione dell’ampliamento della finestra temporale a 4,5 h) con l’opzione rescue della endovascoalre nei casi in cui non vi sono risultati ed è dimostrata un’occlusione vascolare. L’opzione endovascolare in prima battuta nei casi in cui la trombolisi ev non praticabile e dopo aver dimostrato l’occlusione vascolare.
Anche le controindicazioni all’endovenosa verranno a breve riviste, come l’età…
Working in progress, ma molto stimolante…
Per Simone: in Germania hanno provato una Stroke Mobile con un apparecchio TC già sull’ambulanza ed hanno già pubblicato uno studio randomizzato su Stroke. Grossi limiti dello studio che ha comunque dimostrato una chiara riduzione dei tempi di somministrazione della terapia ma non grandi benefici clinici. Avevo chiesto informazioni: la stroke mobile è in vendita alla modica cifra di circa 700000 euro. Non mi pare il momento migliore….
Ciao
Carmelo,
come sempre grazie dei tuoi commenti di esperto del campo. Non sapevo che qualcuno avesse veramente pensato di fare una TC in ambulanza… Il vero dubbio rimane, come da più parti enfatizzato, sul reale beneficio del trattamento trombolitico endovenoso periferico. Se penso al futuro prossimo vedo molto più probabile l’approccio meccanico che non quello litico, vedremo.
Per chi fosse interessato l’articolo sulla stroke mobile è stato pubblicato su Lancet Neurology:
http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422%2812%2970057-1/abstract
Questo il link per la Stroke mobile:
http://www.smallfish.es/tekmed/img/bg_mobile.png