lunedì 24 Giugno 2024

Trauma cardiaco chiuso : linee guida EAST

La diagnosi di un trauma cardiaco chiuso non sempre è agevole.Diverso può essere il nostro atteggiamento riguardo a come arrivare alla diagnosi, quali strumenti utilizzare e in quale momento. E’ indubbio poi che non vi sia una uniformità di comportamenti, anche a seconda delle risorse disponibili. Un tentativo di dare un indirizzo al “cosa fare” viene dalle recente pubblicazione delle linee guida EAST ( The Eastern Association for Surgery of Trauma) su Journal of Acute Care Surgery and Trauma 

La sezione dedicata al trauma cardiaco chiuso è intitolata Screening for blunt cardiac injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline e segue lo schema di cercare risposte a quesiti specifici deterrminando per ognuno classi e livello di evidenza.
A questo scopo gli autori hanno condotto una ricerca su Pubmed ed hanno identificato 599 articoli e di questi ne sono stati considerati utili 35 da cui ne sono derivate 10 raccomandazioni che hanno così costituito l’aggiornamento delle precedenti linee guida del 1998.
Vediamo i diversi punti in dettaglio.I cambiamenti rispetto alla precedente edizione delle linee guida saranno segnalati come updated se sottoposti a una revisione o new se di nuova introduzione; le raccomandazioni in variate invece segnalate come no change.

Elettrocardiogramma
– Un elettrocardiogramma dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti con sospetto  trauma cardiaco (no change) Livello di evidenza I
– Se l’ECG all’ingresso evidenzia delle nuove alterazioni il paziente dovrebbe  essere sottoposto a monitoraggio continuo. per i pazienti con alterazioni elettrocardiografiche preesistenti un confronto con precedenti ECG è necessario per valutare la necessità di monitorizzazione (updated). Livello di evidenza 2

Troponina
– In un paziente con ECG all’ingresso normale e livelli di troponina I in limiti di norma il trauma cardiaco chiuso può essere escluso. La tempistica ottimale per queste determinazioni non è stabilita. Pazienti con ECG normale ma troponina elevata dovrebbero essere sottoposti a monitoraggio.(new) Livello di evidenza 2
– La determinazione della troponina I dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti con sospetto trauma cardiaco chiuso, e in caso di riscontro di una sua elevazione, il paziente dovrebbe essere sottoposto a monitorizazione e a controllo seriato della stessa, sebbene il timing adeguato di questi controlli seriati non sia noto ( new) Livello di evidenza 3.

Ecocardiogramma
– Nei pazienti con instabilità emodinamica o con aritmia persistente dovrebbe essere eseguito un ecocardiogramma trans-toracico, in caso la finestra ecografica non fosse ottimale, un ecocardiogramma trans-esofageo (updated) Livello di evidenza 2

Frattura sternale
La presenza di frattura sternale non è di per se predittiva di trauma cardiaco chiuso e non dovrebbe autorizzare immediatamente il monitoraggio in assenza di alterazioni ECG o della troponina (updated) Livello di evidenza 2

Creatinkinasi 
La determinazione del CPK e dei suoi isoenzimi non dovrebbe essere eseguita in quanto non utile nell’identificare i pazienti che andranno incontro a complicazioni (updated) Livello di evidenza 2

Medicina Nucleare
La medicina nucleare aggiunge poco a dati ecocardiografici e non andrebbe eseguita di routine. (no change) Livello di evidenza 2

TC e RMN
La TAC e la RMN possono essere utili nella diagnosi differenziale tra infarto miocardico e trauma cardiaco chiuso in pazienti con anormalità ECG, eco o della troponina ,al fine di valutare la necessità di un eventuale studio angiografico o trattamento anticoagulante (new) Livello di evidenza 3

Chirurgia
– Pazienti anziani con malattia cardiaca nota, quelli instabili o con alterazioni elettrocardiografiche all’ingresso possono essere sottoposti in modo sicuro al trattamento chirurgico purché sottoposti ad una adeguata monitorizzazione. Il posizonamento di un catetere in arteria polmonare dovrebbe essere preso in considerazione in questi casi.(no change) Livello di evidenza 3.

Commento personale
Credo che alcuni dati interessanti emergano da queste raccomandazioni. Innanzitutto il messaggio che l’elettrocardiogramma rimane l’esame principe nella diagnostica di esclusione di una lesione cardiaca post traumatica, avendo un valore predittivo negativo da solo di oltre il 95% e se associato alla normalità della troponina del 100% in alcuni studi..Un altro dato interessante è che è sufficiente, in caso di normalità elettrocardiografica, una sola determinazione della troponina per escludere il trauma cardiaco. A tutti quanti noi è stato insegnato che la frattura sternale è indizio di una elevata cinematica del trauma ,che quindi induce estrema prudenza nella gestione del paziente. I dati in letteratura incorporati in questa linea guida sembrerebbe dirci il contrario: da sola in assenza di altre anomalie la frattura sternale non rappresenta un sicuro indizio di danno miocardico. Lascio in ultimo l’ecocardiogramma: viene sottolineata la necessità del suo utilizzo solo in caso di instabilità emodinamica o aritmia persistente; cosi abituato a usare l’ecografo nel paziente traumatizzato faccio fatica ad accettare questa raccomandazione ma è verosimile che in questi casi la possibilità di riscontrare anomalie all’eco sino veramente poche. Fare il necessario a tutti senza sottrarre tempo ad altri pazienti è come sempre un imperativo categorico di chi lavora nel campo dell’emergenza.
In attesa delle vostre opinioni

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

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