Un giorno di ordinaria follia in OBI
E’ un giorno qualunque in OBI; fra i pazienti che vegetano, sopravvivono e quelli che provano a guarire, ben 5 sono in attesa di ripetere una TAC del capo a 24 ore dalla prima per un trauma cranico lieve del giorno precedente. Solo a causa della terapia anticoagulante che scrupolosamente osservano. Con prima TAC negativa.
Ed io mi domando: ma davvero?
Abbiamo compiuti enormi sforzi: infezioni prime destinate inesorablmente al ricovero adesso possono essere gestite in maniera ottimale tramite la presa in carico presso un DH specialistico e specializzato. Ricoveri sociali in un’era precedente assegnati ad un percorso assolutamente incongruo di qualche settimana di degenza in qualche reparto per malati acuti adesso risolti con invii diretti in strutture per continuità assistenziali. Il coinvolgimento del territorio per il proseguimento delle cure nei pazienti più fragili. DKA, PA e mdc stratificate e risolte nel tempo di 24 ore e dimesse in sicurezza.
Ma lui ancora no: il trauma cranico in terapia anticoagulante è ancora qui e non sembra che riesca ad essere sconfitto.
La tendenza al mito è innata nella razza umana. È la protesta romantica contro la banalità della vita quotidiana. (William Somerset Maugham)
E’ davvero così?
Eppure mi sorprende. Come è possibile che riguardo al trauma cranico faccio le stesse identiche cose che ero abituato a fare 10 anni fa? Di chi è la colpa? Davvero la letteratura non ha sdoganato questa pratica? O forse la responsabilità è nostra? O forse sono solo io rimasto indietro?
ACEP aiutami tu
L’ACEP – sempre lui – ci può aiutare; nel 2023 ha pubblicato un documento che sembra fatto apposta per noi: aggiornamento sulla gestione del paziente adulto che si presenta in DEA con trauma cranico lieve – un documento che aggiorna il precedente, datato ben 2008.
Sua maestà trauma cranico
L’entità trauma cranico rischia di interessare la vita di praticamente qualsiasi esistenza umana; non ci pensiamo ma è un entità vissuta spesso come banale e annoiante ma potenzialmente associata con un range di modifiche funzionali a breve ma anche a lungo termine (sindrome postconcussione) che possono interessare la cognitività, il linguaggio, le afferente sensoriali, l’emozione e l’emotività.
Per tale motivo DEVE rappresentare una sfida, spesso sottostimata e poco considerata, per il medico urgentista.
Sua altezza, Trauma Cranico Lieve (mTBI)
Fra Il 70 ed il 90% dei pazienti in dea per trauma cranico – si presenta con un trauma cranico lieve – mild traumatic brain injury (mTBI). Non così semplice tuttavia capire esattamente di cosa si tratti.
Nonostante la frequenza della condizione, in letteratura non esiste una definizione univoca. Se cerchiamo di essere semplici senza essere semplicisti, possiamo definire facilmente il trauma cranico lieve tutto quello che non è moderato o severo (ossia GCS < 14, anche se non esiste consenso universale). Possiamo considerare la concussione o commozione senza modifiche del GCS come un trauma cranico lieve.
Se si cerca una definizione più articolata, le puoi ricercare nella complessità, a volte futile, delle società scientifiche.
| WHO 2004 | Trauma cranico chiuso includente uno o più dei seguenti: 1) confusione o disorientamento, perdita di coscienza per per 30 min o meno, amnesia posttraumatica con durata inferiore di 24 ore, anomalie transitorie neurologiche inclusi focali segni o epilessia; 2) GCS fra 13 e 15 dopo 30 minuti dal trauma |
| ACEP 2023 | Trauma cranico chiuso in pazienti > 15 anni presentatosi entro 24 ore dall’evento con un GCS di 14 o 15 ma con un recupero di GCS 15 ad 2 ore dal trauma con o senza una storia di: perdita di coscienza / amnesia / disorientamento. |
| CDC 2022 | Trauma Cranico associato ad un normale imaging cerebrale, una perdita di coscienza minore di 30 minuti, un amnesia posttraumatica di 1 giorni ed un GCS fra 13 e 15. |
La mia domanda rimane lì: ma esistono trauma cranici che sono meno che lievi?
Probabilmente la classificazione migliore risiede nelle linee guida scandinave dove esiste un trauma cranico minimal che comprendono i traumi cranici con GCS 15 e nessun fattore di rischio clinico.
Il mTBI è davvero lieve?
Secondo dati della letteratura, una stima fra il 5 ed il 15% dei pazienti con trauma cranico definito come lieve avranno lesioni encefaliche all’imaging. Fra questi circa l’1% richiederà intervento chirurgico e lo 0.1% morirà.
| Trauma cranici definiti clinicamente come lievi | Trauma cranici lievi con TC positivo | Traumi cranici lievi con necessità di intervento NCH | Traumi crani lievi con esito fatale |
|---|---|---|---|
| 1.000.000 | 50.000 | 500 | 50 |
Quindi il nostro obiettivo è: identificare quei 5 casi su 10.00 con indicazione NCH.
Prima questione: a chi dobbiamo fare la TAC?
La campagna Choosing Wisely ed il suo primo item ci aveva insegnato una cosa: "Avoid computed tomography (CT) scans of the head in emergency department patients with minor head injury who are at low risk based on validated decision rules."
Il trauma cranico lieve è una ragione comune di accesso al Pronto Soccorso. La maggioranza di questi non condurrà a lesioni (fratture teca o massiccio cranico, emorragia o edema cerebrale) che necessitano di essere diagnosticate tramite una TAC. Allo stesso modo la TAC rappresenta una esposizione a radiazioni ionizzanti, un rischio di incremento di neoplasia nella vita del pazienti, ed un costo in termine economici e di risorse umane e materiali e di tempo tale da essere eseguita solo nei pazienti davvero a rischio di tale lesioni. Noi personale sanitario possiamo identificare con sicurezza i pazienti in cui è sicuro non eseguire una TC capo dopo aver eseguito una raccolta anamnestica ed una visita medica approfondita.
I clinical decision tools
L’ACEP non ha dubbi: per decidere a chi fare la TAC e soprattutto a chi non farla – usa il CCHR (Canadian CT score Head Rule) – livello raccomandazione A.
| Criteri per decidere se TC capo | CCHR |
|---|---|
| FdR per predire traumi cranici clinicamente importanti | Almeno uno fra: – GCS < 15 dopo 2 ore dal trauma – Almeno 2 episodi di vomito – Sospetto clinico di Frattura aperta/infossata di teca cranica – Sospetto clinico di Frattura della base del Cranio – Età > 64 aa – Dinamica Pericolosa (caduta da 3 metri, pedone investito, passeggero eiettato da veicolo) – Amnesia retrograda per gli eventi > 30 minuti – perdita di coscienza superiore a 5 minuti |
| Criteri esclusione | Epilessia dopo trauma Età < 16 aa Antiaggregantu/anticoagulanti |
L’utilizzo della NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) Head CT Decision Tool o dei criteri di New Orleans (NOC – New Orleans Criteria) per fornire supporto decisionale in paziente con trauma cranico minore sono consigliati con un livello di raccomandazione B: la loro minore specificità rispetto al CCHR può determinare un maggior numero di esami eseguiti.
| Criteri per decidere se TC capo | NEXUS | NOC |
|---|---|---|
| FdR per predire traumi cranici clinicamente importanti | Almeno uno fra: – evidenza di frattura del cranio – ematoma del cuio capelluto – deficit neurologici – Alterazione livello di coscienza – Anomalie del comportamento – Vomito persistente – Coagulopatia – Età > 64 aa | Almeno uno fra: – cefalea – vomito – età > 60 aa – intossicazione alcoolica / farmacologica – Deficit della memoria a breve termine – Evidenza fisica di trauma sopraclavicolare – Epilessia posttraumatica |
| Criteri esclusione | GCS < 15 | GCS < 15 età < 4 |
I clinical decision tools hanno guadagnato attenzione come soluzione per migliorare la gestione del paziente, ridurre i costi e utilizzare le risorse in modo congruo, con sensibilità e specialità ottimali per l’identificazione di significative lesioni encefaliche.
Si applicano però solo nella popolazione dei pazienti su cui sono stati validati e nel paziente con trauma cranico lieve (vedi definizione precedente).
| CCHR | NEXUS | NOC | |
|---|---|---|---|
| Sensibilità | 95% (CI 92-100) | 95% (CI 95.3-99.1) | 95% (CI 95-100) |
| Specificità | 40.1-50.6% | 12.7- 47% | 7.6-26%% |
Nonostante differenti evidenti nella differente letteratura, il CCHR sembra possedere maggiore specificità rispetto agli altri due clinical tools, limite che può impedire un sostanziale riduzione della richiesta ed esecuzione di TC capo.
Fondamentale aggiungere una postilla: “Do not use clinical decision tools to reliably exclude the need for head CT in adult patients with a minor head injury on anticoagulation therapy or antiplatelet therapy exclusive of aspirin“; che tradotto significa: i pazienti in terapia anticoagulante con trauma cranico devono fare la TAC dell’encefalo.
Pertanto…
L’ultima conclusione appare come una sentenza. Anche se personalmente mi pare paradossale: basta assumere la terapia anticoagulante e battere il capo per andare in ospedale per fare una tac? Indipendentemente da come sto, da chi sono e dalla cinetica del trauma?
Ma ne deriva anche una seconda novità: la sola terapia con aspirina non è motivo per fare tomografia del capo a tutto il globo terrestre.
In conclusion, the NEXUS Head CT or NOC have similar sensitivities to the CCHR in providing decision support. However, as most studies show that the NEXUS Head CT and NOC have lower specificity in adults (which may lead to more unnecessary testing), the CCHR is the more favored tool.
ACEP; 2023
Se noi vogliamo raggiungere la massima sensibilità possibile – possiamo considerare tutti i fattori di rischio elencati nei differenti clinical tools.
| Fattori di Rischio per predire traumi cranici clinicamente importanti |
|---|
| età > 60 aa |
| GCS < 15 |
| Amnesia posttraumatica |
| Epilessia posttraumatica |
| Deficit neurologici |
| Perdita di coscienza post traumatica |
| Vomito |
| Cefalea |
| Anomalie del comportamento |
| Concomitante intossicazione farmacologica / alcoolica |
| Trauma Maggiore |
| Evidenza di trauma sopra le clavicole |
| Sospetto clinico di frattura della teca cranico o del massiccio facciale |
| Concomitante terapia anticoagulante / antiaggregante (?) |
Seconda questione: come gestiamo in pazienti in terapia antiaggregante o anticoagulante?
Anche qui l’ACEP è categorica:
“Do not routinely perform repeat imaging in patients after a minor head injury who are taking anticoagulants or antiplatelet medication and are at their baseline neurologic examination, provided the initial head CT showed no hemorrhage.
“Do not routinely admit or observe patients after a minor head injury who are taking anticoagulants or antiplatelet medications, who have an initial head CT without hemorrhage, and who do not meet any other criteria for extended monitoring“
“Provide instructions at discharge that include the symptoms of rare, delayed hemorrhage after a head injury.
Quindi fai la tac nei pazienti con trauma cranico lieve in anticoagulante (o antiaggregante differente da aspirina) per un’ aumentato rischio di emorragia intracranica (ICH), ma dimettili con istruzioni scritte e con qualcuno che possa assisterli senza doverla ripetere o tenerli in osservazione (assenza di rischio di ICH tardiva) nel caso il primo (ed unico) esame di imaging sia negativa. Ancora meglio, a mio avviso, se la tomografia encefalica è eseguita a qualche ora di distanza dal trauma.
Al momento della dimissione è fondamentale fornire al paziente ed ai famigliari / assistenti domiciliari istruzioni scritte su cosa fare al domicilio e quali sono i red flags che impongono un ritorno all’attenzione medica.
Un punto che bisognerebbe analizzare meglio: non tutti gli anticoagulanti sono uguali.
Flow CHART
E’ possibile pertanto creare una flow chart per i pazienti con trauma cranico lieve? Io ci ho provato a renderla semplice senza essere semplicista.
La domanda successiva è se questa flow chart può essere resa differentemente a seconda del tipo di anticoagulante (warfarin versus DOACs e quale DOACs assunto dl paziente), dalla fragilità del paziente stesso (è diverso se cade il 65 enne scoagulato per la fibrillazione striale o il 90enne con protesi meccanica), dalla cinetica del trauma (è differente un battere la testa contro un armadietto o una caduta dal 5 scalino della scala) e dalla sua rete assistenziale. Ossia medicina personalizzata. Ma questo è un altro post. E’ un altro modo di fare medicina.
Bibliografia
- Clinical Policy: Critical Issues in the Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Mild Traumatic Brain Injury: Approved by ACEP Board of Directors, February 1, 2023 Clinical Policy Endorsed by the Emergency Nurses Association (April 5, 2023).
- https://www.acep.org/administration/quality/acep-announces-list-of-tests-as-part-of-choosing-wisely-campaign
- Stiell IG. “Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury”. JAMA. 2005 Sep 28;294(12):1511-8
- Park N et al. “The state of the art of the management of anticoagulated patients with mild traumatic brain injury in the Emergency Department”. Emergency Care Journal 2022; volume 18:10640
- Saran M et al. “Overuse of computed tomography for mild head injury: A systematic review and meta-analysis”. PLoS One . 2024 Jan 11;19(1):e0293558.
- Alzuhairy AKA. “Accuracy of Canadian CT Head Rule and New Orleans Criteria for Minor Head Trauma; a Systematic Review and Meta-Analysis”. Arch Acad Emerg Med . 2020 Sep 8;8(1):e79
- Vedin T et al. “A proposed amendment to the current guidelines for mild traumatic brain injury: reducing computerized tomographies while maintaining safety”. Eur J Trauma Emerg Surg. 2021 Oct;47(5):1451-1459.
- Alonso JV. “Comparison of the Canadian CT head rule and the New Orleans criteria in patients with minor head injury in a Spanish hospital”. Med Clin (Barc). 2016 Dec 16;147(12):523-530.
- Stein SC et al. “A critical comparison of clinical decision instruments for computed tomographic scanning in mild closed traumatic brain injury in adolescents and adults”. Ann Emerg Med. 2009 Feb;53(2):180-8
- Ro Y S et al. “Comparison of clinical performance of cranial computed tomography rules in patients with minor head injury: a multicenter prospective study”. Acad Emerg Med . 2011 Jun;18(6):597-604.
- Papa L et al. “Performance of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for predicting any traumatic intracranial injury on computed tomography in a United States Level I trauma center”. Acad Emerg Med . 2012 Jan;19(1):2-10.
