giovedì 13 Giugno 2024

Trauma cranico lieve: che fare…

Un giorno di ordinaria follia in OBI

Foto di Camila Quintero Franco su Unsplash

E’ un giorno qualunque in OBI; fra i pazienti che vegetano, sopravvivono e quelli che provano a guarire, ben 5 sono in attesa di ripetere una TAC del capo a 24 ore dalla prima per un trauma cranico lieve del giorno precedente. Solo a causa della terapia anticoagulante che scrupolosamente osservano. Con prima TAC negativa.

Ed io mi domando: ma davvero?

Abbiamo compiuti enormi sforzi: infezioni prime destinate inesorablmente al ricovero adesso possono essere gestite in maniera ottimale tramite la presa in carico presso un DH specialistico e specializzato. Ricoveri sociali in un’era precedente assegnati ad un percorso assolutamente incongruo di qualche settimana di degenza in qualche reparto per malati acuti adesso risolti con invii diretti in strutture per continuità assistenziali. Il coinvolgimento del territorio per il proseguimento delle cure nei pazienti più fragili. DKA, PA e mdc stratificate e risolte nel tempo di 24 ore e dimesse in sicurezza.

Ma lui ancora no: il trauma cranico in terapia anticoagulante è ancora qui e non sembra che riesca ad essere sconfitto.

E’ davvero così?

Eppure mi sorprende. Come è possibile che riguardo al trauma cranico faccio le stesse identiche cose che ero abituato a fare 10 anni fa? Di chi è la colpa? Davvero la letteratura non ha sdoganato questa pratica? O forse la responsabilità è nostra? O forse sono solo io rimasto indietro?

ACEP aiutami tu

L’ACEP – sempre lui – ci può aiutare; nel 2023 ha pubblicato un documento che sembra fatto apposta per noi: aggiornamento sulla gestione del paziente adulto che si presenta in DEA con trauma cranico lieve – un documento che aggiorna il precedente, datato ben 2008.

Sua maestà trauma cranico

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Foto di Hassan Pasha su Unsplash

L’entità trauma cranico rischia di interessare la vita di praticamente qualsiasi esistenza umana; non ci pensiamo ma è un entità vissuta spesso come banale e annoiante ma potenzialmente associata con un range di modifiche funzionali a breve ma anche a lungo termine (sindrome postconcussione) che possono interessare la cognitività, il linguaggio, le afferente sensoriali, l’emozione e l’emotività.

Per tale motivo DEVE rappresentare una sfida, spesso sottostimata e poco considerata, per il medico urgentista.

Sua altezza, Trauma Cranico Lieve (mTBI)

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Foto di Payton Tuttle su Unsplash

Fra Il 70 ed il 90% dei pazienti in dea per trauma cranico – si presenta con un trauma cranico lievemild traumatic brain injury (mTBI). Non così semplice tuttavia capire esattamente di cosa si tratti.

Nonostante la frequenza della condizione, in letteratura non esiste una definizione univoca. Se cerchiamo di essere semplici senza essere semplicisti, possiamo definire facilmente il trauma cranico lieve tutto quello che non è moderato o severo (ossia GCS < 14, anche se non esiste consenso universale). Possiamo considerare la concussione o commozione senza modifiche del GCS come un trauma cranico lieve.

Se si cerca una definizione più articolata, le puoi ricercare nella complessità, a volte futile, delle società scientifiche.

La definizione who inserisce anche il gas 13 come trauma cranico lieve. La definizione della CDC è comprensiva di diagnostica per immagini.

Probabilmente la classificazione migliore risiede nelle linee guida scandinave dove esiste un trauma cranico minimal che comprendono i traumi cranici con GCS 15 e nessun fattore di rischio clinico.

Il mTBI è davvero lieve?

Secondo dati della letteratura, una stima fra il 5 ed il 15% dei pazienti con trauma cranico definito come lieve avranno lesioni encefaliche all’imaging. Fra questi circa l’1% richiederà intervento chirurgico e lo 0.1% morirà.

Trauma cranici definiti clinicamente come lieviTrauma cranici lievi con TC positivoTraumi cranici lievi con necessità di intervento NCHTraumi crani lievi con esito fatale
1.000.00050.00050050

Quindi il nostro obiettivo è: identificare quei 5 casi su 10.00 con indicazione NCH.

Prima questione: a chi dobbiamo fare la TAC?

La campagna Choosing Wisely ed il suo primo item ci aveva insegnato una cosa: "Avoid computed tomography (CT) scans of the head in emergency department patients with minor head injury who are at low risk based on validated decision rules."

Il trauma cranico lieve è una ragione comune di accesso al Pronto Soccorso. La maggioranza di questi non condurrà a lesioni (fratture teca o massiccio cranico, emorragia o edema cerebrale) che necessitano di essere diagnosticate tramite una TAC. Allo stesso modo la TAC rappresenta una esposizione a radiazioni ionizzanti, un rischio di incremento di neoplasia nella vita del pazienti, ed un costo in termine economici e di risorse umane e materiali e di tempo tale da essere eseguita solo nei pazienti davvero a rischio di tale lesioni. Noi personale sanitario possiamo identificare con sicurezza i pazienti in cui è sicuro non eseguire una TC capo dopo aver eseguito una raccolta anamnestica ed una visita medica approfondita.

I clinical decision tools

L’ACEP non ha dubbi: per decidere a chi fare la TAC e soprattutto a chi non farla – usa il CCHR (Canadian CT score Head Rule) – livello raccomandazione A.

Criteri per decidere se TC capoCCHR
FdR per predire
traumi cranici clinicamente importanti
Almeno uno fra:
– GCS < 15 dopo 2 ore dal trauma
– Almeno 2 episodi di vomito
– Sospetto clinico di Frattura aperta/infossata di teca cranica
– Sospetto clinico di Frattura della base del Cranio
– Età > 64 aa

– Dinamica Pericolosa (caduta da 3 metri, pedone investito, passeggero eiettato da veicolo)
– Amnesia retrograda per gli eventi > 30 minuti
– perdita di coscienza superiore a 5 minuti
Criteri esclusioneEpilessia dopo trauma
Età < 16 aa
Antiaggregantu/anticoagulanti

L’utilizzo della NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) Head CT Decision Tool o dei criteri di New Orleans (NOCNew Orleans Criteria) per fornire supporto decisionale in paziente con trauma cranico minore sono consigliati con un livello di raccomandazione B: la loro minore specificità rispetto al CCHR può determinare un maggior numero di esami eseguiti.

Criteri per decidere se TC capoNEXUSNOC
FdR per predire
traumi cranici clinicamente importanti
Almeno uno fra:
– evidenza di frattura del cranio
– ematoma del cuio capelluto
– deficit neurologici
– Alterazione livello di coscienza
– Anomalie del comportamento
– Vomito persistente
– Coagulopatia
– Età > 64 aa
Almeno uno fra:
– cefalea
– vomito
– età > 60 aa
– intossicazione alcoolica / farmacologica
– Deficit della memoria a breve termine
– Evidenza fisica di trauma sopraclavicolare
– Epilessia posttraumatica
Criteri esclusioneGCS < 15GCS < 15
età < 4

I clinical decision tools hanno guadagnato attenzione come soluzione per migliorare la gestione del paziente, ridurre i costi e utilizzare le risorse in modo congruo, con sensibilità e specialità ottimali per l’identificazione di significative lesioni encefaliche.

Si applicano però solo nella popolazione dei pazienti su cui sono stati validati e nel paziente con trauma cranico lieve (vedi definizione precedente).

CCHRNEXUSNOC
Sensibilità95% (CI 92-100) 95% (CI 95.3-99.1)95% (CI 95-100)
Specificità40.1-50.6%12.7- 47%7.6-26%%
Sensibilità e specificità per l’identificazione di lesione intracranico significativa

Nonostante differenti evidenti nella differente letteratura, il CCHR sembra possedere maggiore specificità rispetto agli altri due clinical tools, limite che può impedire un sostanziale riduzione della richiesta ed esecuzione di TC capo.

Fondamentale aggiungere una postilla: Do not use clinical decision tools to reliably exclude the need for head CT in adult patients with a minor head injury on anticoagulation therapy or antiplatelet therapy exclusive of aspirin“; che tradotto significa: i pazienti in terapia anticoagulante con trauma cranico devono fare la TAC dell’encefalo.

Pertanto

L’ultima conclusione appare come una sentenza. Anche se personalmente mi pare paradossale: basta assumere la terapia anticoagulante e battere il capo per andare in ospedale per fare una tac? Indipendentemente da come sto, da chi sono e dalla cinetica del trauma?

Ma ne deriva anche una seconda novità: la sola terapia con aspirina non è motivo per fare tomografia del capo a tutto il globo terrestre.

In conclusion, the NEXUS Head CT or NOC have similar sensitivities to the CCHR in providing decision support. However, as most studies show that the NEXUS Head CT and NOC have lower specificity in adults (which may lead to more unnecessary testing), the CCHR is the more favored tool.

ACEP; 2023

Se noi vogliamo raggiungere la massima sensibilità possibile – possiamo considerare tutti i fattori di rischio elencati nei differenti clinical tools.

Seconda questione: come gestiamo in pazienti in terapia antiaggregante o anticoagulante?

Anche qui l’ACEP è categorica:

Quindi fai la tac nei pazienti con trauma cranico lieve in anticoagulante (o antiaggregante differente da aspirina) per un’ aumentato rischio di emorragia intracranica (ICH), ma dimettili con istruzioni scritte e con qualcuno che possa assisterli senza doverla ripetere o tenerli in osservazione (assenza di rischio di ICH tardiva) nel caso il primo (ed unico) esame di imaging sia negativa. Ancora meglio, a mio avviso, se la tomografia encefalica è eseguita a qualche ora di distanza dal trauma.

Al momento della dimissione è fondamentale fornire al paziente ed ai famigliari / assistenti domiciliari istruzioni scritte su cosa fare al domicilio e quali sono i red flags che impongono un ritorno all’attenzione medica.

Un punto che bisognerebbe analizzare meglio: non tutti gli anticoagulanti sono uguali.

Flow CHART

E’ possibile pertanto creare una flow chart per i pazienti con trauma cranico lieve? Io ci ho provato a renderla semplice senza essere semplicista.

La domanda successiva è se questa flow chart può essere resa differentemente a seconda del tipo di anticoagulante (warfarin versus DOACs e quale DOACs assunto dl paziente), dalla fragilità del paziente stesso (è diverso se cade il 65 enne scoagulato per la fibrillazione striale o il 90enne con protesi meccanica), dalla cinetica del trauma (è differente un battere la testa contro un armadietto o una caduta dal 5 scalino della scala) e dalla sua rete assistenziale. Ossia medicina personalizzata. Ma questo è un altro post. E’ un altro modo di fare medicina.

Bibliografia

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  3. Stiell IG. “Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury”. JAMA. 2005 Sep 28;294(12):1511-8
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  5. Saran M et al. “Overuse of computed tomography for mild head injury: A systematic review and meta-analysis”. PLoS One . 2024 Jan 11;19(1):e0293558.
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Davide Tizzani
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

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