sabato 18 Settembre 2021

Trauma cranico minore: devo fargli la TAC?

Regular_strength_enteric_coated_aspirin_tabletsDevo ammettere che, anche a seguito dell’opinione di un esperto quale Scott Weingart sull’argomento, da qualche tempo sono solito eseguire la TC nei pazienti con trauma cranico minore che assumono aspirina o altri antiaggreganti. Non tutti i miei colleghi però concordano con questo approccio. In particolare Gianfrancesco qualche tempo fa mi ha fatto notare che le linee guida NICE parlano chiaro:” sebbene i pazienti con sanguinamento intracranico cerebrale che assumevano aspirina abbiamo una prognosi peggiore nel caso sviluppino un’emorragia intracranica, in linea generale non hanno un maggior rischio di sanguinamento in seguito ad un trauma cranico rispetto alla popolazione generale, ergo non necessitano di essere sottoposti in modo indiscriminato alla TC ” Certo un ottimo spunto per approfondire e cercare di fare chiarezza.
Per questo ho dato uno sguardo ai principali database biomedici (Pubmed e Embase) poi ho visto che Dynamed , l’EBM point of care che la BVS mette a disposizione del personale sanitario della regione Piemonte, dedica un intero capitolo proprio al tema trauma cranico e TC: Decision rules for computed tomography in head injury in adults. Vediamo cosa dice.

Cominciamo dalle raccomandazioni dell’American College of Emergency Physicians (ACEP) Ann Emerg Med 2008 Dec;52(6):714 – Choosing Wisely 2014 Oct 27

 

Trauma cranico e CT ACEP policy

 

  • Si applicano a pazienti con trauma cranico minore definito come:
    • età≥ 16 anni
    • trauma cranico chiuso
    • presentazione in Pronto Soccorso entro 24 ore dal trauma
    • Glasgow Coma Scale (GCS)  di 14-15 nella valutazione iniziale nel dipartimento di emergenza

 

  • In caso di perdita di coscienza o amnesia post traumatica la TAC senza mezzo di contrasto è indicata in presenza di uno o più dei seguenti (ACEP level A):
    • cefalea
    • vomito
    • eta > 60 anni
    • intossicazione da droghe o alcol
    • segni di trauma sopra le clavicole
    • crisi epilettica post trauma
    • GSC score < 15
    • deficit neurologici focali
    • coagulopatia

 

  • In assenza di perdita di coscienza o amnesia post traumatica la TAC può essere considerata in presenza di uno dei seguenti (ACEP level B)
    • deficit neurologici focali
    • cefalea severa
    • vomito
    • età > 65 anni
    • segni di frattura della base cranica
    • GCS score <15
    • coagulopatia
    • Dinamica del trauma pericolosa:
      • eiezione dal veicolo
      • investimento di pedone
      • caduta da oltre 1 metro di altezza

 

  • Il paziente con trauma cranico lieve può evitare di essere sottoposto a una TAC senza mezzo di contrasto in assenza di lesioni extra-craniche rilevanti e una determinazione della proteina S-100 < 0.1 mcg/L misurata entro 4 ore dal trauma  (ACEP Level C). Test comunque non approvato dalla FDA
  • Non ci sono raccomandazioni rispetto all’utilizzo della risonanza magnetica al posto della TAC del cranio
  • La radiografia del cranio non è raccomandata nei pazienti con trauma cranico lieve in quanto la presenza di fratture non ha una sensibilità sufficiente per identificare o escludere lesioni intracraniche

 

  • Dimissioni dal pronto soccorso
    • Pazienti con trauma cranico lieve isolato con TAC negativa possono essere dimessi in sicurezza dal dipartimento di emergenza (ACEP level B)
      • esiste un rischio minimo di sviluppare lesioni intracraniche
      • ci sono dati non adeguati per applicare queste raccomandazioni a pazienti con disturbi della coagulazione, in terapia anticoagulante o antiaggregante o con anamnesi di trattamento neurochirurgico.
    • Pazienti con trauma cranico lieve isolato dovrebbero essere informati riguardo alla sintomatologia post-concussiva

 

Vediamo allora quali sono le raccomandazioni del National Institute for Health and Care Excellence (NICE)NICE 2014 Jan 22:CG176, BMJ 2014 Jan 22;348:g104

NICE

 

  • Tutti i pazienti vittima di un trauma cranico che si presentano ad un Dipartimento di Emergenza dovrebbe essere valutati da personale addestrato entro 15 minuti dall’arrivo o immediatamente in caso di alterazioni della coscienza (Glasgow Coma Scale < 15)
  • La TAC del cranio rappresenta l’indagine di prima scelta nella valutazione delle eventuali complicanze neurologiche di un traumatizzato cranico
  • La Risonanza magnetica (RMN) non è indicata come esame di prima valutazione anche se può fornire importanti informazioni addizionali riguardo ala prognosi
  • La radiografia del cranio non è indicata in questo genere di pazienti

 

  • Effettuare la TAC del cranio entro 1 ora dall’arrivo nei traumatizzati cranici adulti se:
    • GCS<13 alla prima valutazione in pronto soccorso
    • GCS <15 a 2 ore dal trauma sulla base della prima valutazione nel dipartimento di emergenza
    • Frattura evidente o sospetta del cranio
    • Segni di frattura della base cranica (emotimpano, occhi da panda, scolo di liquido cerebrospinale dall’orecchio o dal naso, segno di Battle)
    • Epilessia post trauma
    • Deficit neurologici focali
    • Più di un episodio di vomito

Emotimpano
Emotimpano

 

Panda eyes
Panda eyes

 

segno di Battle

 

  • Eseguire La TAC del cranio entro 8 ore dal trauma nei pazienti adulti con:
    • qualsiasi perdita di coscienza o amnesia se:
      • amnesia per eventi antecedenti l’impatto > 30 minuti (amnesia retrograda > 30 minuti)
      • età > 65 anni
      • presenza di coagulopatia (storia di sanguinamento o disturbi della coagulazione)
      • dinamica del trauma pericolosa
        • investimento di pedone o ciclista da parte di veicolo
        • eiezione dal veicolo
        • caduta da oltre 1 metro di altezza o cinque gradini
    • uso del warfarin indipendentemente da altre indicazioni

 

  • Un referto scritto provvisorio dovrebbe  essere disponibile entro 1 ora dall’esecuzione della TAC
  • Pazienti considerati a basso rischio per lesioni endocraniche o della colonna cervicale dovrebbero essere riesaminati nell’arco di un’ora considerando, tra l’altro, l’eventuale necessita di eseguire diagnostica per immagini
  •  Considerare l’esecuzione della TAC del cranio nei pazienti che ritornano in pronto soccorso entro 48 ore dal trauma cranico lamentando qualsiasi disturbo che si possa mettere in relazione al trauma cranico

 

International Brain Injury Association  Ann Emerg Med 2002 Aug;40(2):231   

ibia-logo

Nei pazienti con trauma cranico lieve definito secondo i dettami della American College of Rehabilitation Medicine come uno qualsiasi dei seguenti:

  • perdita di coscienza inferiore a 30 minuti e una Glasgow Coma Scale (GCS) di 13-15dopo la risoluzione della perdita di coscienza
  • qualsiasi alterato stato di coscienza al momento dell’evento traumatico
  • qualsiasi amnesia sia precedente che successiva all’evento traumatico che continui per meno di 24 ore
  • La radiografia del cranio non è raccomandata
  • La Tac encefalica non è necessaria nei pazienti senza: cefalea, vomito, età > 60 anni, intossicazione da alcol o da farmaci,  deficit mneesici a breve termine, evidenza di lesioni traumatiche sopra la clavicola, epilessia
  • I pazienti possono essere dimessi dopo 6 ore dal trauma se l’esame clinico è normale e non vi è evidenza di lesioni alla TAC; le evidenze su questo ultimo punto sono limitate

 

American Academy of Neurology (AAN)  

AAN_Logo

La TAC del cranio non dovrebbe essere utilizzata per diagnosticare concussioni encefaliche a seguito di traumi sportivi, ma può essere utilizzata per escludere più serie lesioni di natura traumatica in pazienti con: (livello C di evidenza secondo AAN)

–  perdita di coscienza
– amnesia post trauma
– persistente stato  mentale alterato (Glasgow Coma Scale < 15)
– presenza di deficit neurologici
– evidenza di fratture craniche all’esame fisico
– segni di deterioramento clinico

Neurology 2013 Jun 11;80(24):2250

 

eastEastern Association for the Surgery of Trauma (EAST)

La EAST fa riferimento a due pubblicazioni
–  Evaluation and management of mild traumatic brain injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guidelineJ Trauma Acute Care Surg 2012
National Guideline Clearinghouse 2013 Aug 5:4377

In queste linee guida viene consigliato, nei centri privi di neuroimaging, di utilizzare alcuni algoritmi come Canadian CT Head Rule or New Orleans Criteria per definire se il paziente debba essere sottoposto o meno alla TAC del cranio.

 

Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP)

La società dei CAEP-logo-458483_495380073833623_1704719352_omedici di emergenza del Canada raccomanda di evitare di sottoporre  i pazienti, sia adulti che bambini, vittime di un trauma cranico lieve alla TC a meno che non siano positivi alle Head Injury Clinical Decision Rule  (Choosing Wisely Canada 2015 Jun 2)

Sostanzialmente sovrapponibili le indicazioni della Canadian Association of Radiologists   le cui red flags per l’esecuzione della TAC sono rappresentate da:
– Glasgow Coma Scale (GCS) < 13
– GCS < 15 a 2 ore dal trauma
– pazienti con più di 65 anni
– evidente frattura aperta o depressa del cranio
– qualsiasi segno di frattura della base cranica
– amnesia retrograda della durata ≥ 30 minutes
– meccanismo del trauma pericoloso
– uso del warfarin o disturbi della coagulazione
Choosing Wisely Canada 2014

Sostanzialmente analoghe le posizioni della Royal Australian and New Zealand College of Radiologists e  dell’ Australian College for Emergency Medicine –  Choosing Wisely Australia 2015 Apr 22

C’è da perdersi, vero?

Vediamo cosa succede quando le diverse linee guida vengono messe a confronto

Decision rule head trauma 4

Le più studiate Decison Rules sono la Canadian CT Head Rule e la  New Orleans Criteria 

  • Entrambe  hanno un’ alta sensibilità per dare indicazioni riguardo all’eventauale necessità di intervento chirurgico e una sensibilità moderata-elevata nello scoprire la presenza di lesioni intracraniche ( livello intermedio di evidenza secondo Dynamed)
  • Canadian CT Head Rule paiono avere una maggiore sensibilità e una maggiore sepcificità in 1 su 2 studi di confronto  rispetto  New Orleans Criteria( livello intermedio di evidenza secondo Dynamed)

 

Decision rule head trauma 2

Decision rule Head trauma 1

 

Tutte le linee guida rappresentano un compromesso tra sensibilità e specificità

Se guardiamo l’accuratezza diagnostica:

  • solo le linee guida EFNS (European Federation of Neurological Societies) raggiungono una sensibilità del 100% ma al prezzo di una specifcità praticamente nulla (0.4-0.5%)
  • le linee guida NICE hanno la specificità più elevata, ma la sensibilità più bassa

Decision rule head trauma 3

Gli algoritmi possono essere di aiuto nell’identificare, nei pazienti adulti con trauma cranico minore lesioni intracranche severe  JAMA 2015
I
n particolare possono essere di aiuto nell’identificare i pazienti ad alto rischio:

  • segni obiettivi di frattura del cranio
  • un GCS score di 13
  • due o più episodi di vomito
  • un deterioramento del GCS score
  • investimento di un pedone da parte di un motoveicolo

Alcune considerazioni vanno poi fatte riguardo ad alcune circostanze

Vomito

Nel paziente adulto, qualsiasi episodio di vomito dopo trauma cranico è associato ad un aumentato rischio di frattura cranica. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 

Intossicazioni

Uno stato di intossicazione sembra essere di per sè un’indicazione ad eseguire la TAC.  Ann Emerg Med 2007 , infatti nè le Canadian CT Head Rule ne le Nexus Head CT rules hanno una sensibilità sufficiente per evidenziare complicamze intracraniche post traumatiche nel paziente intossicatoAcad Emerg Med 2013 

 

A questo punto non penso proprio che si possa dire di avere le idee chiare soprattutto riguardo al quesito iniziale se fare o meno la TC ai pazienti con trauma cranico minore che assumono aspirina o altri antiaggreganti.

 

doubt

 

Abbiamo visto che le linee guida NICE non sostengano un aumentato rischio e quelle ACEP richiamino l’importanza di ulteriori studi, quelle scandinave pubblicate su BioMedCentral nel 2013 pur riconoscendo un posibile aumentato rischio non ritengono che questo possa giustificare un uso estensivo dellle indagini radiologiche in questi pazienti.

Stesso disocorso viene fatto riguardo all’età superiore a 60 o 65 anni “The working group also discussed older age (≥60 years and ≥65 years) as well as antiplatelet medication as risk factors of importance, partly due to the presence of these criteria in other guidelines and decision rules. However, the predictive ability was only moderate and these individual risk factors would lead to an unacceptable CT increase and so consensus was not to include these in our recommendation.”

Il problema sembra quindi da un lato, capire se la terapia antiaggregante assunta precedentemente rappresenti o meno un rischio di danno cerebrale post traumatico, dall’altro quale sia la sua importanza, visto che in ultima istanza anche chi come gli scandinavi pur riconoscendone l’importanza, non ritiene che questa sia tale da dover richiedere necessariamente l’esecuzione della TC.

E’ stata recentemente pubblicata una metanalisi dal titolo Systematic review and meta-analysis: Is pre-injury antiplatelet therapy associated with traumatic intracranial hemorrhage? cui vi rimando J Neurotrauma 2016 

Queste in estrema sintesi le caratteristiche del lavoro

  • Obiettivo della metanalisi e revisione sistematica valutare se una terapia antiaggregante precedente sia associata ad un aumentato rischio di emorragia intracranica di natura traumatica
  • Sono stati cercati studi nei principali database biomedici Pubmed, Medline, Embase, Cochrane Central, reference lists and national guidelines on traumatic brain injury
  • Sono stati individuati complessivamente 10 studi ( di coorte e caso controllo) per complessivi 20,247 patients
  • L’uso della terapia anti-aggregante sembra associato ad un aumentato rischio di emorragia cerebrale post trauma in quasi tutto gli studi presi in esame (odds ratio 1.87, 95% confidence interval 1.27 to 2.74) anche se questa associazione non è stata riscontrata per l’uso di aspirina da sola in mononoterapia
  • Studi di confronto tra terapia anti-aggregante e anticoagulante che hanno prevalentemente messo a confronto warfarin e clopidogrel i quali sembrerebbero essere portatori del medesimo rischio emorragico nel traumatizzato cranico

 

Considerazioni personali
Devo ammettere che anche dopo questo approfondimento le idee non mi si sono affatto chiarite. I dati in nostro possesso sono tuttaltro che definitivi e infine, la decisione se eseguire o meno la TC nei pazienti in terapia antiaggregante sembra dipendere più da diversi approcci “filosofici” che da evidenze scientifiche. Un atteggiamento “less is more” credo sia in linea  generale condivisibile, ma, come sappiamo bene, ogni paziente è una storia a se e per questo è sempre bene contestualizzare.
Fondamentale utilizzare percorsi specifici condivisi
E voi come vi comportate in questi casi? Fate la TC ai pazienti in terapia con ASA o altri antiaggreganti?

 

Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

32 Commenti

  1. Bellissimo articolo complimenti!
    Il mio dubbio è “l’accanimento alla diagnosi di lesioni microemorragiche” che ai fini prognostici-terapeutici non rappresentano alcun rischio per il paziente e per il medico;, quante diagnosi di piccole emorragie vengono tranquillamente trattate con dimissione protetta… insomma come la ricerca esasperata delle micro embolia polmonare che 20 anni fa era misconosciuta e quindi anche se non trattata non aumentava morbilità/mortalità anche per il trauma cranico oltre alle giustissime ed utilissime linee guida bisogna applicare anche il buon senso e limitare anche l’utilizzo di risorse diagnostiche nei casi clinici chiari.
    Ovvio che la medicina è un arte meravigliosa perchè ricca di sorprese e quindi mai certezze matematiche.
    Nuovamente grazie e forza con gli articoli FOAM for ever

    P.S. personalmente la soloa assunzione di ASA non la ritengo fattore di rischio se non è doppia antiaggregazione… trauma cranico in esotossicosi alcoolica SEMPRE Tc , paz MAI attendibili e MAI ben Valutabili.

    • Giuseppe, grazie per il feedback positivo.
      Concordo pienamento con il tuo punto di vista sia sulle lesioni microemorragiche che sulle microembolie.
      Riguardo agli antiaggreganti,come ho scritto difficile avere certezze. Stigmatizzando direi:
      – solo ASA forse no
      – clopidogrel ed altri antiaggreganti di ultima generazione probabilmente si.
      Sperando presto di avere evidenze.

  2. Molto bello l’articolo, sarebbe poi da valutare anche chi tenere in osservazione e per quanto (con la TAO gli approcci sono molteplici) e a chi ripetere la TC. Noi la ripetiamo a 24 ore ma non è sempre facile tenere in OBI un trauma cranico lieve…

    • Francesco, grazie. La ripetizione della TC è prevista, in genere dopo 24 ore, in diverse linee guida. Personalmente non ne sono un grande sostenitore. Ho vistom più di un paziente tornare in DEA con un subdurale alcuni giorni dopo avere eseguita due TC a dsitanza di 24 ore

  3. Carlo complimenti per il post e per il grandissimo lavoro di revisione della letteratura. Posso dirti che considero a rischio anch’io i pazienti con antiaggregante in particolare se avanti con l’età, abbassando il mio livello di soglia della TC capo.
    Lasciando stare le situazioni estreme (in cui il percorso è ovvio), c’è tanto grigio in mezzo e tu hai messo tanto ordini e dato consapevolezza con questi dati.
    Interessante sapere come alcuni score, alcune indicazioni hanno ottima sensibilità per la necessità di lesioni neurochirurgiche ma non per la presenza di lesioni! ci sarebbe di discutere settimane solo su questo!

  4. in effetti, facendo coro con Francesco Cugini, non è ben chiaro quando un trauma cranico lieve, con prima TC cranio negativa, debba restare in osservazione e ripetere una TC a distanza (12/24h), anche se è prassi )abbastanza anarchica) trattenere pazienti anziani, in asa, in TAO/NAO.

  5. Salve a tutti!
    Dizioni come “può essere considerata” l’esecuzione di tac sono a dir poco avvilenti…
    L’assunzione di asa è quasi sempre associata a età over 65, quindi considero di farla!

    • Roberto, in genere non nutro grande fiducia nelle persone che dimostrano tanta sicurezza. Quest’ultima. a volte può essere non solo non di aiuto, ma pericolosa.
      Tornando al discorso età:
      – Il cut off dei 65 anni non è consideratoin tutte le linee guida
      – Ovviamente ci sono molti pazienti che assumono antiaggreganti prima dei fatidici 60-65 anni
      – Irradiare tutti gli over 65 che hanno battuto il capo indipendentemente da altre considerazioni non credo che faccia il bene del paziente e probabilmente non ci “protegge” neanche da un punto di vsita medico legale.
      Ultimo, ma non ultimo, toni più amichevoli e meno supponenti nei commenti a un post sono sempre benvenuti.

  6. Penso che sulla decisione o meno di eseguire una TAC cranio nel trauma cranico minore, pesi anche la possibilità che ha il pz di essere seguito a domicilio nelle ore e nei giorni successivi al trauma (il tempo dell’OBI, come detto, puo’ non essere sufficiente). Quindi mi sforzo di parlare con i conviventi, a maggior ragione nei pz anziani. In questo contesto, un pz anziano che vive solo lo considero “più a rischio” quindi tendo più facilmente ha fargli la TC.
    Cordialmente.

  7. Caro Carlo,
    mi duole leggere il tuo commento, ti chiedo di non mettere nel giudicarlo la stessa fretta che, purtroppo, avrò messo io nell’inviarlo (complice la sindrome da “iper-connettività” da cellulare). Non volevo trasparisse un “assolutismo” decisionale che non caratterizza assolutamente il mio operato quotidiano, né tanto meno un qualche tono sgradevole.
    Sperando di aver chiarito, torno all’argomento in questione esponendo in maniera più adeguata il mio pensiero. Ne discutevo tra l’altro pochi giorni fa con i miei colleghi, avendo avuto numerosi casi del genere, e trovare una cosi precisa disamina sul blog è stata una piacevole scoperta.
    Non sono solito sottoporre a tac cerebrale un paziente che ha la terapia antiaggregante come unico “possibile” fattore di rischio, e ripeto, trovare nelle linee guida dizioni come “può essere considerata la tac” o “considerare attentamente l’esecuzione di tac ” nel caso di terapia con antiaggregante non mi aiuta nella scelta. Se si associano altri fattori di rischio preferisco farla. Di sicuro l’età avanzata ha una frequenza elevata, considerando come cutoff l’età di 70aa. In molti casi ho trovato tac positive ma non rilevanti riguardo all’iter terapeutico (Non Operative Management). Anche su questo si deve riflettere.
    Saluti a tutti!

  8. Come neo-medico di pronto soccorso ho provato a seguire le linee guida ma sono molto confusa dall’atteggiamento dei miei colleghi più anziani e “navigati”: sempre esecuzione di seconda tc a 24 ore nei pazienti in nao e tao, quasi sempre anche per i paziente in terapia antiaggregante, a qualsiasi dosaggio. Alcuni usano la “mezza misura” ed eseguono 1 sola tc a 12 ore nei pazienti antiaggregati…quest’ultimo atteggiamento secondo voi ha un razionale?

  9. Salve a tutti!
    Post veramente interessane che affronta una problematica direi quotidiana
    Vorrei approfittare dell’esperienza altrui per porre un quesito circa i consigli terapeutici alla dimissione di un paziente con trauma cranico in terapia antiaggregante(nella maggiorparte dei casi praticata in prevenzione primaria) paucisintomatico sottoposto a tc ( anche 2 negative)
    va consigliato di sospendere la terapia antiaggrgante per alcuni giorni? va consigliata una tc encefalo ad un mese?
    tutti gli ematomi subdurali cronici che vedo avevano fatto la tc nel trauma che avevano subito (l’informatizzazione delle cartelle me lo conferma in quasi il 100% dei casi)
    Alla luce dei nuovi consigli dell’esc circa la doppia antiaggregazione e dell’utilizzo capillare dei Nao nei fibrillanti che suggerimenti terapeutici e di gestione possiamo dare per dimettere in sicurezza
    grazie….

  10. Francesca e Marco, grazie dei vostri commenti.
    Mi spiace, ma non credo ci siano ripsoste certe ai vostri quesiti. La domanda se ripetere la TAC e quando in un paziente con trauma cranico a rischio, non credo abbia una risposta univoca.
    Come avete sottolineato i comportamenti adottati sono diversi e personalmente ho visto pazienti sottoposti a 2 TAC a distanza di 24 ore tornare in pronto soccorso alcuni giorni dopo con un ematoma subdurale.
    Penso che la cosa migliore sia quella di stabilire protocolli locali condivisi e fogli informativi chiari, ma soprattutto parlare ai nostripazienti, ai loro famigliari o care giver.

  11. ragazzi vi siete forse scordati una cosa fondamentale:LA RESPONSABILITA’ MEDICO-LEGALE !!
    Perche’ i medici di PS ad esempio chiedono troponine ad minchiam su toracalgie atipiche?
    idem dicasi per le TAC.Tutte belle le filosofie delle societa’ scientifiche ma la prima volta in cui vai davanti al giudice,vedi che dopo chiedi TC come se non ci fosse un domani.
    Spiace ma la medicina oggi è anche questo pur prendendone le distanze.

    • Ciao Daniela, grazie del tuoo contributo alla discussione anche se, devo ammettere, rattrista sentire parole come queste uscire dalla penna, se così si può dire, di una collega che presumo giovane e motivata. Ogni test può rappresentare un’ insidia ed è noto che fare molti test non sempre aiuta il paziente e di conseguenza neanche il medico. Investire nella relazione e condividere le scelte diagnostiche e terapeutiche con i pazienti ed i loro famigliari, effettuare un’accurata anamnesi ed un puntuale esame fisico, sono convinto, valgano più di tante troponine e TC encefalche, fatte come dici tu ad … Un caro saluto

  12. bellissimo post…lavoro come GM e le chiamate per trauma cranico lieve sono frequenti dalle Case di Riposo (il nonno che scivola dalla carrozzina e batte contro il tavolo o la nonna che si alza da sola per andare in bagno senza farsi aiutare e ruzzola contro lo stipite della porta…etc etc!)…e a parte i casi “clamorosi” non riesco mai a capire come comportarmi sopratutto quando all’esame obiettivo non trovo niente di rilevante. Se poi di mezzo c’è pure l’ASA l’imbarazzo aumenta…Spostare un anziano è sempre un grande disagio (per lui ma anche per l’organizzazione della CDR che talora non prevede, ad esempio, la presenza di un infermiere di notte. Inoltre il piccolo ospedale locale di riferimento non dispone di TAC e pertanto le difficoltà logistiche aumentano…)…Il confronto con il collega di PS è per me fondamentale occasione di crescita…Ma spesso riscontro pareri e opinioni discordanti…Chi mi dice di mandarlo, chi mi dice di tenerlo in osservazione… Penso sempre più che studiare, diffondere e condividere percorsi diagnostici e terapeutici sia un obiettivo cui puntare…Pur nella variabilità immensa dei casi che si presentano…
    Grazie per questo fantastico blog…

  13. Grazie Carlo per il lavoro utilissimo.

    Personalmente ho fatto la tesi proprio su questo argomento e dai dati in mio possesso il rischio si è confermato per i pz in ACO mentre non vi è stato un aumento di rischio nei pz in tp antiaggregante.

    Il dato più eclatante forse è stato che il rischio si è dimostrato significativamente più elevato nei pz anziani dai 75aa in su (indipendentemente dalla terapia), ai quali io faccio fare la TC.

    Ovviamente i miei dati di un DEA di II livello non possono competere con studi nazionali.

    Un saluto

  14. Ciao a tutti,
    argomento davvero interessante. Bellissimo questo Blog! Nella mia esperienza non lunghissima ma varia (DEA I e II livello, pronto soccorso di base, emergenza territoriale), parlando di pazienti con trauma lieve non commotivo e con GCS 15, ho sempre fatto fare la TC ai l’asa in monoterapia. Mai fatta la seconda TC! Ancora sto a piede libero :-).

    A parte gli scherzi credo che la seconda TAC di routine in pazienti asintomatici con una prima TC negativa sia un tipico esempio di medicina difensiva che risulta nei fatti praticamente inutile. il paziente va informato chiaramente al momento della dimissione dal PS o dall’OBI che può avere dei problemi a distanza anche con tutti gli esami negativi. va istruito, va valutato il contesto familiare..bisogna parlarci.

  15. errata corrige
    scusate ma il PC sì è mangiato un pezzo.
    Dicevo che io faccio fare la TC a chi è in TAO o NAO, ma di solito non per la sola terapia antiaggregante con asa. Tutto ciò in assenza di altri fattori di rischio

  16. non leggo invece della tempistica dell’imaging in pz anziano in terapia con NAO e con tc entro le prime 2 ore deponente per ematoma subdurale anche se con GCS 15.

  17. Salve a tutti,
    Sono un collega italiano da quasi 8 anni residente ed esercitante la professione medica in pronto soccorso in Germania.
    Nelle lande nordiche l’approccio al paziente con trauma cranico lieve risulta abbastanza standardizzato in questo modo:
    Il paziente in terapia anticoagulante (warfarin et similaria) o con doppia terapia antiaggregante riceve sempre una TC in ingresso al pronto soccorso indipendentemente dalla sintomatologia neurologica e poi viene tenuto in osservazione per 24 ore;

    Il paziente con terapia antiaggregante (solo aspirina) anche con solo lieve sintomatologia neurologica riceve una TC in ingresso e osservazione per 24 ore;
    In assenza di sintomatologia neurologica solo osservazione per 24 ore senza TC

    Il paziente alcolizzato è sempre un “terno al lotto”…si tende a fare una TC in ingresso ma non obbligatoriamente…dipende dalla compliance del paziente e se a proprio avviso può essere considerato affidabile (l’ultimo caso l’ho avuto proprio mezz’ora fa, lo tengo in osservazione ma non fatto la TC, spero sia stata una scelta adeguata!!!)

    La TC di controllo dopo 12/24 ore non viene mai effettuata a meno che non ci siano state alterazioni neurologiche.

    Se può essere di conforto, questo tema risulta anche qui in Germania molto controverso e mette sotto pressione anche i colleghi tedeschi, soprattutto quelli più giovani, tanto che gli ospedali organizzano di frequente corsi di aggiornamento che riguardano questo tema.
    Ho letto con piacere l’articolo e i vostri commenti e spero che l’opinione e l’esperienza di chi lavora in un contesto sociale e culturale diverso possa essere utile.

  18. Ringrazio per l’interessante e completa review e per il blog.
    Nel DEA in cui lavoro richiediamo la tac all ‘arrivosecondo le canadian rules e a dimetterli dopo osservazione di alcune ore -le canoniche sei ore dal trauma-se la tac è negativa ed in assenza di coagulopatie/NAo/TAO.
    In quest’ultimo caso li trattenaimo per 24 ore e dimettiamo dopo ripetizone TaC.
    Osserviamo però che quasi mai la II tac mostra variazioni e comunque non significative (chirurgiche), che non si distingue tra TAO e NAO (emivita assai piu breve e teorica sospendibilità), nonchè che non previene il rischio di ematoma subdurale tardivo.
    Sono molto stupito che In Germania si trattengano anche i paz in ASA, sia nel senso del secondo me basso profilo di rischio,sia nella potenza “logistica” di avere un posto dove metterli, che è la nota dolente dei nostri dea/obi!
    Io proponderei per una dimissione “informata” ,non vedendo rischio di gravi-improvvisi peggiroamanti a domicilio in questo contesto.
    grazie

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