Le consegne credo rappresentino uno dei momenti critici del nostro lavoro. Ricevi notizie “preconfezionate” su pazienti che non hai mai visto, e che in buona parte dei casi rappresenteranno un sentiero già segnato dal punto di vista della gestione clinica.
Tra i pazienti di oggi c’é Filomena, una simpatica signora pugliese di 60 anni, che la sera precedente mentre si recava in bagno era caduta battendo la testa.
Non sembrava niente di grave per cui ha aspettato le prime ore del mattino a venire in ospedale.
All’ingresso la paziente si presentava vigile, orientata, con una GCS di 15 su 15. E’ in ottime condizioni , il trauma è stato minimo e la TC negativa, ma siccome prende il Coumadin per una fibrillazione atriale persistente in attesa di cardioversione, deve rimanere in osservazione per 24 ore e ripetere la TC domani come da protocollo, mi dice il collega .” E l’INR?” chiedo – “E’ in range”- mi risponde.
I medici, almeno quelli che conosco io, non amano attenersi troppo alle regole ed ai protocolli; sembra che questo li renda più umani, per cui anche i più studiosi e diligenti aggiungono spesso qualcosa di loro nella gestione dei pazienti. Con le opportune motivazioni e specificazioni, non credo che sia un male ed io non faccio eccezione.
Il pronto soccorso è pieno all’inverosimile, barelle in ogni angolo, perché dovrei tenere questa paziente altre 24 ore in questo marasma?
Ha un ottimo aspetto, sta bene , vive in famiglia… Io la dimetto con le istruzioni scritte e tanti saluti… Insomma le faccio fare l’osservazione a casa…
Il mio collega sorride e mi dice che osservazione e ripetizione della TC a 24 ore è non solo é prevista da linee guida di riferimento come quella della Federazione Europea di neurochirurgia EFNS guideline on mild traumatic brain injury: report of an EFNS task force e della SIMEU , la nostra società scientifica, ma anche da quelle nostre interne.Non contento, tira fuori un articolo : è un Epub degli Annals ed è di un gruppo italiano. Dice che dimettere pazienti con queste caratteristiche prima di un’ osservazione di 24 ore ed una seconda TAC, è troppo pericoloso.
Vediamo cosa dice:
Management of Minor Head Injury in Patients Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A Prospective Study of a 24-Hour Observation Protocol
Nel periodo tra gennaio 2007 e marzo 2010 sono stati arruolati 116 pazienti con trauma cranico minore in terapia con Warfarin; in 19 di essi (16%) la prima TC documentava la presenza di lesioni emorragiche. Nei restanti 97 con prima TC negativa, 10 hanno rifiutato di sottoporsi ad una seconda TC prevista dopo un’osservazione di 24 ore.
Degli 87 pazienti osservati, 5 (6%) svilupparono un sanguinamento intracranico di cui uno venne sottoposto a craniotomia. 2 degli 82 dimessi dopo le 24 ore di osservazione, ritornarono in PS a causa di un sanguinamento avvenuto successivamente. In entrambi l’INR all’ingresso era superiore a 3. Le conclusioni degli autori sono state che lo studio supporta le linee guida europee sopracitate e che un INR superiore a 3 rappresenta un fattore di rischio per emorragie endocraniche ritardate.
Tutto risolto? Non direi.
Alcune osservazioni critiche sono già giunte da Ryan Radecki , Assistant Professor of Emergency Medicine dell’università del Texas sul suo blog Emergency Medicine Literature of Note – Observartion for anticoagulated head trauma . Radecki sottolinea infatti che questo modo di procedere diffuso in Europa ma non negli Stati Uniti avrebbe come sicura conseguenza un aumento dei costi ospedalieri e dell’ esposizione a radiazioni ionizzanti , situazioni entrambe non auspicabili. Non solo, ma i risultati di questo studio andrebbero contro quelli di un altro ove l’incidenza di sanguinamento era di gran lunga inferiore: solo 2 casi su 137 pazienti The value of sequential computed tomography scanning in anticoagulated patients suffering from minor head injury..
In accordo con queste conclusioni sarebbe anche un altro lavoro pubblicato su Journal of Trauma , dove l’incidenza di emorragia ritardata era del 1% e pertanto non giustificava, in assenza di variazioni cliniche, la ripetizione della TC Delayed intracranial hemorrhage after blunt trauma: are patients on preinjury anticoagulants and prescription antiplatelet agents at risk?
E allora come è andata a finire con la signora Filomena?
A volte i pazienti ci tolgono di impiccio quando siamo in difficoltà. – Rimanere in questo manicomio per altre 24 ore, non ci penso nemmeno! Se proprio vuole torno domani mattina per un controllo.- E così ha fatto.
La ringrazio innanzitutto, come al solito, per aver condiviso.
Mi sono chiesto: essere in TAO (che sia in range o no) obbliga ad eseguire una TC subito anche con GCS = 15?
I protocolli odierni prevedono, per pazienti con fattori di rischio moderato – età > 65, caduta da oltre 150 cm, TAO, PdC di breve durata, amnesia (anche minima) anterograda o retrograda – TAC a 6 ore dall’evento (tranne che nei pazienti a rischio elevato) e osservazione per 24 ore, poi dimissione con raccomandazioni scritte e orali. Eseguire una TAC all’ingresso è inutile con GCS 15 nel trauma a rischio lieve e moderato, e bisogna considerare tempo “0” il momento dell’accesso in DEA. E’ ribadito che anche in TAO, la TAC dovrebbe essere eseguita a 6 ore (sempre che vi sia GCS 15 all’ingresso, da tenere sotto controllo). La TAC dovrebbe essere ripetuta a 24 ore se paziente non stabile, TAO o con fratture…mi pare che siano anche le linee guida ASSR…se sono obsoleto, vi prego di farmelo sapere… 🙂
Nelle linee guida che ho citato l’osservazione e la ripetizione della TC sono raccomandate e non opzionali; la terapia anticoagulante rappresentando un fattore di rischio indipendente.
Esistono linee guida e studi che mettono in discussione la necessita di eseguire non solo la seconda ma anche la prima TC in tutti i pazienti, ma la SIMEU ha deciso di adottare un percorso di maggiore prudenza. Si può essere d’accordo o meno, ma queste sono le linee guida. Riguardo alla tempistica, aspettare 6 ore è una soluzione di buon senso e per quello che ne so, la più praticata, come di buon senso sarebbe in un paziente asintomatico, in grado di essere osservato a domicilio consentirne la dimissione, ma queste sono mie opinioni personali. Ultimo ma non ultimo la domanda da porsi non è, a mio modesto modo di vedere, quante emorragie intracraniche siano in grado di svelare l’osservazione ospedaliera ed una seconda TC, ma quante di queste alla fine meriteranno un trattamento chirurgico. Curioso comunque di leggere l’editoriale di accompagnamento sugli Annals quando l’articolo in questione verrà pubblicato in forma cartacea.
Il sapere è potere anche nel DEA. Tuttavia quando lo stato delle nostre conoscenze non ci permette di effettuare scelte realmente fondate mi chiedo se la strada non sia la condivisione della scelta con il paziente. Permettere di scegliere avendo prospettato trasparentemente le conseguenze delle opzioni forse è il miglior protocollo lì dove non abbiamo possibilità di fornire un percorso certo. Questo al di là di ogni implicazione legale.
La conclusioni dello studio su Ann Emerg Med mi sembrano un po’ stiracchiate alla luce dei dati presentati. Penso si debba ragionare sempre più sul threshold dei test che ci proponiamo di adottare. In realtà l’esecuzione di una seconda Tc per almeno due pazienti in cui è risultata positiva non ha determinato il ricovero. Per converso in altri due non è stata in grado di predire il sanguinamento ritardato. Il fatto che avessero un INR >3 non credo permetta di trarre conclusioni definitive (non erano gli unici pazienti con questo riscontro e l’unico trattato chirurgicamente aveva un INR nel range terapeutico). E allora mi chiedo qual’è il beneficio ed il rischio di una seconda TC a fronte di un evento relativamente poco frequente. Quanti pazienti dobbiamo irradiare affinché si ottenga un beneficio sostanziale? E sopratutto quanti ne dobbiamo irradiare una terza volta comunque? Fortunatamente persone come Filomena hanno un innato buon senso.
Scusate l’intervento ritardato ma ho voluto ragionarci su… Sono sempre più convinto che gli esami servano quando fondamentalmente modificano le nostre condotte terapeutiche ed assistenziali. Nel caso del paziente in TAO ben condotta la presenza di sanguinamento cerebrale post traumatico deve condurre ad una ricoagulazione più o meno rapida ed ad una più accurata osservazione clinica. Questa gestione può evitare che un’emorragia diventi chirurgica e continuo a credere che le attuali indicazioni delle linee guida (TC encefalo dopo 6 h e controllo TC dopo 24 h), che per inciso andrei a valutare quanto siano rispettate, siano comunque da seguire. In attesa di nuove forti evidenze (potrebbe essere un’idea di lavoro da fare in PS) che possano modificarle, per esempio definendo alcuni criteri (INR>3? associazione di altri fattori di rischio?) che limitino la ripetizione della TC.
Carmelo,
come sempre le tue osservazioni sono piene di buon senso. La sensazione personale che l’adesione alle linee guida, anche quelle interne su questo tema, per motivi diversi,sia bene lontana dal 100%.
Interessante l’idea di uno studio da avviare in PS
Sono molto in ritardo, ma c’è una considerazione che forse merita un dibattito. Si fa riferimento alle linee guida SIMEU sul trauma cranico, eppure né le linee guida italiane AGENAS né le più blasonate linee guida NICE inglesi concordano sulle famose 6 ore e pur con alcune precisazioni a seconda delle circostanze parlano di “entro” 6 ore. Le 6 ore come momento preciso di esecuzione sono quindi un mito tutto SIMEU di cui non dovremmo andare molto fieri…
L’osservazione comunque sarebbe necessaria, ma se dobbiamo tenere pazienti da ricoverare in PS per 48-72 ore come facciamo poi ad occuparci dei pazienti che sarebbero di nostra competenza?
La pratica di eseguire la TC dopo 6 ore nei pazienti con trauma cranico minore sebbene non espressamente citata in alcune linee guida è prassi consolidata non solo in Italia.Viene infatti citata anche da Scott Weingartdi Emcrit in uno dei suoi podcast come mezzo per poter dimettere precocemente i pazienti non critici. Lo scopo come sappiamo è di non “mancare” una diagnosi di ematoma epidurale, situazione potenzialmente letale. La domanda da porsi, secondo me,é: sono le 6 ore un periodo sufficiente per dimettere i pazienti in TAO? Lo studio dei colleghi di Ancona sembrerebbe dire di no.Come fatto notare da Carmelo quello che ci serve è capire se un test ci consente di cambiare la nostra condotta terapeutica. La domanda quindi da porsi è allora: sono l’osservazione prolungata ed una seconda TC una pratica corretta in quanto ci consente di interrompere la TAO in quei pazienti con minimo sanguinamento intracranico ma che, in caso,contrario potrebbero diventare candidati per la neurochirurgia? Credo che studi con una popolazione più consistente di pazienti siano necessari per poter rispondere a queste domande.
Cosa pensate sulla esecuzione di routine della tac del rachide cervicale nel trauma cranico nel paziente anziano?
Ciao Ugo, grazie del tuo commento. Penso che in molti casi sia appropriato. Ci siamo occupati di questo argomento in un altro post https://www.empillsblog.com/trauma-maggiore-nellanziano-lesioni-nervose-e-spinali/, se vuoi dacci un’occhiata