3
Set
2018
10
Head_CT_scan

Devo ripetere la TAC?

Paziente con trauma cranico in terapia anticoagulante

Ti ricordi di quel paziente con trauma cranico in terapia con warfarin che hai dimesso 5 giorni fa?… Quando un collega, prima ancora di salutarti, inizia col dire ti ricordi, sai già che la giornata è iniziata male

subdural-haemorrhage-acute

Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org. From the case rID: 35891

 

“Certo Artemio, 70 anni ottimamente portati, in terapia con warfarin per una fibrillazione atriale, che era scivolato per strada e aveva battuto il capo.”
“Dinamica modesta, nessuna perdita di coscienza, TAC ripetuta dopo osservazione di 24 ore, negativa. Non vomito, né comparsa di deficit neurologici o confusione, allora?”

” Lo stiamo trasferendo in neurochirurgia, gli è venuto un bell’ ematoma subdurale…”  

Cosa dice la letteratura

Insomma stiamo parlando di un paziente con trauma cranico, con due TAC negative a distanza di 24 ore che sviluppa un’ematoma subdurale a distanza di qualche giorno. La domanda che dobbiamo porci  credo non dovrebbe essere perché questo sia successo, ma se ha senso ripetere la TAC in un paziente con quelle caratteristiche.

EBM

Leggiamo su  UpToDate ” Most patients with mild TBI do not require subsequent imaging. Evidence does not support its routine use, so patient selection is needed. In patients with mild TBI, a repeat head CT has been reported to change management in 2 to 4 percent of cases [link]. If follow­up imaging is necessary, magnetic resonance imaging (MRI) may be preferred over CT because of its higher sensitivity for nearly all abnormalities and its lack of ionizing radiation.”

Dynamed Plus non ne fa proprio menzione nel capitolo Decision rules for computed tomography in adults with head injury.

Alle stesse conclusioni giunge questo articolo recentemente pubblicato su Trauma Surgery and Acute Care open dal titolo  Routine repeat head CT may not be necessary for patients with mild TBI   anche se non privo di importanti limitazioni:

  • studio retrospettivo
  • breve periodo di osservazione
  • limitato numero di pazienti

 

E nel paziente anticoagulato?

Alla fine del  2016 è stata pubblicata una metanalisi  su J Emerg Med dal titolo Risk of Delayed Intracranial Hemorrhage in Anticoagulated Patients with Mild Traumatic Brain Injury: Systematic Review and Meta-Analysis. In questo lavoro  vennero analizzati 7 studi per complessivi 1594 pazienti in cui venne valutata l’incidenza a 24 ore di una positività alla seconda TC la necessità di trattamento neurochirurgico e la morte. I risultati dimostrarono un’incidenza estrema bassa di complicanze legate al trauma cranico Queste le conclusioni degli autori: the risk of delayed intracranial hemorrhage 24 h after head trauma in patients anticoagulated with vitamin K antagonist and normal initial CT scan. In most situations, a repeat CT scan in the emergency department 24 h later is not necessary if the first CT scan is normal. Special care may be required for patients with serious mechanism of injury, patients showing signs of neurologic deterioration, and patients presenting with excessive anticoagulation or receiving antiplatelet co-medication”

La metanalisi presenta alcune limitazioni cosi stigmatizzate dagli stessi autori

  • studi retrospettivi
  • limitato numero di dati disponibili
  • fattori di rischio non presi sempre in considerazione

Aggiungerei anche che il periodo di osservazione ristretto alle 24 ore può rappresentare un’ulteriore limitazione.

 

  clock  
Un articolo pubblicato a febbraio di quest anno su J Neurol dal titolo   Evaluation of the yield of 24-h close observation in patients with mild traumatic brain injury on anticoagulation therapy: a retrospective multicenter study and meta-analysis.  focalizza l’attenzione sulla necessità di osservare o meno pazienti in trattamento anticoagulante e trauma cranico lieve

 

Caratteristiche dei pazienti

  • Studio multicentrico retrospettivo su 17.643 in 5 anni di osservazione
  • Criteri di inclusione
    • età ≥ 16
    • anticoagulazione con
      • eparina a basso peso molecolare
      • NAO
      • Antagonisti vitamina K con INR ≥ 1.7
    • TC eseguita entro 24 ore dal trauma senza alterazioni di natura traumatica riportate dal radiologo o neurologo
    • ricovero in ospedale per osservazione
  • Criteri di esclusione
    • Presenza di lesioni alla TC inziale con l’esclusione delle fratture del cranio
  • 905 eligibili – eta media 82 anni –
  • 97% in terapia con antagonisti della vitamina K – INR medio 2.9
Outcome
  • Primario: diagnosi di emorragia intracranica ritardata sintomatica entro le 24 ore dall’evento
  • Secondario: emorragia endocranica sintomatica sviluppatasi oltre le 24 ore
Risultati
  • Nessuno ha sviluppato un’emorragia intracranica ad una prima valutazione
  • 9 pazienti peggiorarono dal punto di vista neurologico, 4 entro 24 ore (0.4%, 95% CI 0.1–1.2) e 5 il giorno 2, 18, 22, 36 e 52
  • Le emorragia intracraniche vennero scoperte in seguito a una rivalutazione successiva delle immagini in 6 pazienti compresi tutti quelli entro le 24 ore.
  • Tra i nove pazienti che svilupparono l’emorragia
    • 8 erano in terapia con antagonisti della vitamina K per una fibrillazione atriale e sei di essi erano uomini INR mediano era3.6 (IQR 2.8–4.3)
    • Uno aveva una frattura cranica
    • in un paziente il riscontro fu occasionale
  • la metanalisi di 9 studi comprendente dati per 2885 pazienti mostra una quota di emorragie intracraniche ritardate entro le 24 ore dello 0.2% (95% CI 0.0-0.5)
Conclusioni

Gli autori quindi concludono affermando che, nei pazienti con trauma cranico minore in trattamento anticoagulante, l’emorragia intracranica è un evento molto raro se la TC basale risulta normale e l’ospedalizzazione in questi casi non necessaria a patto di un esame scrupoloso delle immagini TAC.  

E nell’anziano?

E’ stato inoltre pubblicato sempre quest’anno su JAMA Surgery un articolo dal titolo Incidence of Delayed Intracranial Hemorrhage in Older Patients After Blunt Head Trauma che centra l’attenzione sul trauma cranico chiuso nell’anziano in trattamento antiaggregante o anticoagulante.

Disegno dello studio

Studio prospettico osservazionale multicentrico che ha coinvolto 11 dipartimenti di emergenza della California -USA per il periodo compreso tra bil 1 Agosto 2015 e il 30 Settembre 2016 riguardante pazienti di età ≥ 55 anni vittime di trauma cranico chiuso.

Criteri di esclusione

  • trauma cranico penetrante
  • emorragia alla TC basale
  • assenza di TC inziale
  • inadeguato follow-up
Outcome

Obiettivo primario dello studio è stato valutare l’incidenza di emorragia intracranica a distanza, entro 14 giorni dall’evento

Risultati
  • Sono stati arruolati 859 pazienti, età media 75 anni, 389 (45.3%) erano di sesso maschile
  • 343 pazienti (39.9%) erano in terapia antiaggregante o anticoagulante
  • 3 pazienti (0.3%; 95% CI, 0.1%-1.0%) ebbero un’emorragia intracranica di questi
    • 1 su 75 che assumevano warfarin (1.3%; 95% CI, 0.0%-7.2%)
    • 2 su 516 pazienti (0.4%; 95% CI, 0.1%-1.4%) che non erano in terapia antiaggregante né anticoagulante
  • 39 pazienti furono persi nel follow-up (4.5%; 95% CI, 3.2%-6.2%)
Limitazioni
  • pazienti persi nel follow-up
  • tutti pazienti erano arrivati in DEA con il sistema di emergenza e non con mezzi propri
Conclusioni

In accordo con i risultati, gli autori perciò concludono che l’incidenza di complicanze emorragiche post traumatiche nei pazienti anziani con trauma cranico, anche in terapia antiaggregante o anticoagulante è bassa e che, di conseguenza, la ripetizione della TC e l’osservazione in questi pazienti può non essere necessaria.

Considerazioni personali

 Ho lavorato in un pronto soccorso dove il neurologo chiedeva indiscriminatamente sempre una TAC di controllo e i medici di pronto soccorso, ahimè di buon grado, si adattavano.
Ho sempre pensato che fosse una pratica inutile e rischiosa per i pazienti.

Sono contento che questi dati di letteratura supportino il mio pensiero e spero che questo possa essere un momento di riflessione, magari per modificare la nostra pratica clinica.
Non è infatti richiedendo più esami che facciamo il bene del paziente e ci mettiamo al riparo da eventuali contenziosi, ma è nella relazione con il paziente e con i suoi famigliari che dobbiamo fondare il nostro operato, spiegando in modo chiaro ed esaustivo vantaggi e svantaggi dei singoli test che proponiamo.

Lo sappiamo per certo, ma forse è bene ribadirlo: less is more!

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4 Commenti

  1. Matteo

    Sono un giovane neurologo e ringrazio e accolgo quindi con grande piacere questi dati.
    Perchè? Beh perchè all’ormai mio ex ospedale, dove i NCH la fanno da padroni (il neurologo viene completamente bypassato, quindi dopo un po’ perdi anche dimestichezza) in questi casi pur essendo, diciamo così, perfettibili, avrebbero SICURAMENTE richiesto TC di controllo e permanenza in PS: anziano con VKA, altro che red flag!
    Il problema è che anch’io avrei agito così se fosse toccato a me pronunciarmi, ora potrò fare scelte informate.
    Altro grande tema da migliorare sono le vertigini in PS: sempre qui ho scoperto il protocollo HINTS, quando ne ho parlato un po’ in giro ho ricevuto solo sguardi vacui e rimostranze “perchè al vecchietto queste manovre non si fanno che sono pericolose per la cervicale” (sic).
    Ci vuole formazione, formazione e poi ancora formazione; ma non gli ECM del menga.

    1. Matteo, grazie del tuo commento e di avere condiviso la tua esperienza. Per ogni cambiamento ci vuole tempo, credo che siamo sulla strada giusta. Per le vertigini ricorda ai “Soloni” della medicina che la vertigine posizionale è la forma più frequente di vertigine anche nell’anziano e che con l’HINTS puoi fare diagnosi e terapia. Dopo un paio di volte che rimetterai in piedi il paziente, anche loro si ricrederanno.

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