17
Ago
2015
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Trauma del bacino…chi e come immobilizzare?

Le fratture complesse di bacino nel paziente politraumatizzato sono un indicatore di alta energia del trauma e spesso causa di emorragie rapidamente fatali se non controllate adeguatamente. Sebbene la mortalità da fratture di bacino si sia drammaticamente ridotta dall’epoca in cui è stato introdotto un approccio sistematico al trauma maggiore, ancora un 10% di pazienti soccombe all’emorragia da trauma pelvico.

Nonostante la possibile coesistenza di altre gravi lesioni causanti l’elevata mortalità in questa categoria di pazienti, non è da escludere una quota di emorragie non trattate in tempo perché misconosciute…

Una prima riflessione è su QUANDO pensare al trauma di bacino….

Il dolore pelvico, la stabilità alla palpazione, i segni clinici indicativi di trauma di bacino, la dinamica sono tutti indicatori di possibilità nel momento in cui ci si trova davanti ad un politraumatizzato della strada.

Di seguito, il diagramma proposto nella Consensus sulla gestione pre-ospedaliera del trauma di bacino [1].

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E’ un modello assolutamente inclusivo in cui, in presenza di meccanismo traumatico suggestivo di frattura pelvica, solo un paziente emodinamicamente stabile, con GCS>13, senza lesioni distraenti e dolore alla pelvi non sarà meritevole dell’applicazione di un presidio di stabilizzazione esterna del bacino. In un paziente in shock o con segni di deterioramento emodinamico è necessario pensare al sanguinamento dal bacino insieme a tutte le altre cause di shock nel trauma maggiore, soprattutto qualora la dinamica lo suggerisca.

Stabilizzare il bacino significa favorire la formazione di coaguli e contenere l’emorragia, prevenendo o limitando la coagulopatia da trauma; non si tratta solo di un presidio di contenimento ma di una terapia emostatica.

Nel setting intraospedaliero è probabilmente più semplice la questione, perché si può verificare con la diagnostica l’ipotesi, mettendo in atto misure di emostasi, fino al trattamento definitivo, ma l’importante è pensare al bacino come fonte di sanguinamento spesso subdola…

La seconda questione da affrontare è il COME trattare il trauma di bacino…

Qui occorre un’integrazione con anatomia e fisiopatologia [2] per:

  • Classificazione delle fratture
  • Fonti di sanguinamento

TIPI DI FRATTURA

Tra le varie classificazioni, quella di Burgess and Youg, mostrata nel riquadro,  integra il meccanismo di lesione (Compressione laterale, Compressione antero-posteriore o Vertical shear) con il grado di stabilità (1 stabile, 2 parzialmente instabile, 3 completamente instabile)

tabel

SEDI DI SANGUINAMENTO

Arterioso: da vasi iliaci e loro branche per organi addomino-pelvici e arti inferiori.

Venoso: da plessi venosi pelvici (prevalentemente plesso posteriore) stirati o danneggiati da frammenti ossei.

Sanguinamento dalla spongiosa dell’osso: sanguinamenti importanti, soprattutto se interessano sacro e acetabolo, ma raramente fatali.

Fratture maggiormente instabili (con distruzione complesso legamentoso posteriore o da vertical shear) o con distruzione del pavimento pelvico (es. da compessione anteroposteriore) sono associate a maggiore sanguinamento, ma non sempre si è in grado di predire il tipo di emorragia in base alla frattura.

Ritornando al trattamento, una recente Consenus Conference Italiana [3] brevemente definisce il ruolo delle tecniche di management del trauma di bacino con instabilità emodinamica:

  • Packing pelvico preperitoneale: utile nel sanguinamento venoso, utilizzato insieme alla Fissazione esterna nelle fratture instabili o come prima manovra solo nelle fratture stabili (GoR B, LoE IV).
  • Fissazione esterna: da effettuare prima possibile in caso di instabilità meccanica del bacino in PS o sala operatoria per arrestare sanguinamento venoso o osseo (GoR A, LOE IV). Il pelvic binder è considerato un valido presidio temporaneo in attesa di fissazione, meglio se usato in preospedaliero (GoR A, LoE III).
  • Angioembolizzazione: da effettuare in caso di stravaso di contrasto da vasi pelvici alla angio-TC, indipendentemente dallo stato emodinamico (goR A, LoE III).

Pensando alle realtà meno rassicuranti dei Trauma Center, ovvero ai traumi da centralizzare da ospedali periferici o dal territorio, ai traumi di bacino senza segni di instabilità emodinamica da trasferire, mi sono venute in mente alcune domande a cui ho cervato di rispondere…

  • I pelvic binder (ndr. nessun presidio ha dimostrato superiorità rispetto ad altri) sono paragonabili per efficacia alla fissazione esterna (considerata il gold standard per il trattamento di lesioni pelviche meccanicamente instabili)?

Sembrerebbe di si: uno studio su cadaveri dimostrerebbe che T-Pod e fissatore esterno garantiscano lo steso grado di stabilità [3]

I vari presidi di stabilizzazione esterna, inclusi i vecchi lenzuoli, sarebbero efficaci nel fissare l’anello pelvico in attesa di trattamento definitivo [5-6-7].

Inoltre, uno studio retrospettivo del 2013 [8] mostra un beneficio in termini di richiesta di sangue, durata di ospedalizzazione e degenza in TI in pazienti con frattura instabile di bacino (LC III, AP II e III, VS) in cui viene utilizzato un immobilizzatore esterno durante il trasferimento in altri ospedali, rispetto a pazienti in cui se ne fa a meno, con un vantaggio anche per coloro che hanno fratture NON INSTABILI.

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  • I binder possono essere nocivi?

Sembrerebbe di no: aldilà di ulcere da pressione conseguenza di prolungato mantenimento (oltre 24 ore), non c’è in letteratura evidenza che causino problemi nelle fratture a libro chiuso con instabilità parziale o totale (si potrebbe pensare che una over-riduzione in questi casi causi danno a strutture vasculo-nervose), non c’è evidenza che diano problemi in pazienti con coesistenti fratture di femore o acetabolari [9]. Non ci sono però posizioni definitive a tal proposito, in quanto questioni ancora da esplorare.

  • In un paziente emodinamicamente stabile con frattura di bacino che ha sanguinato autolimitandosi o che non ha mai sanguinato (ma potrebbe) è ragionevole applicare un binder in attesa di trattamento definitivo (es. trasferimento)?

In parte viene in aiuto lo studio che ho citato prima [7]: quelli considerati erano tutti pazienti con emodinamica perlopiù stabile e si ottenevano vantaggi anche immobilizzando pazienti con fratture non meccanicamente instabili.

Gli autori dicono che dal 7 al 14% dei pazienti con fratture meccanicamente stabili sanguinano in retroperitoneo e richiedono angio-embolizzazione arteriosa per il trattamento. Un fenomeno, quindi, da non sottovalutare.

In mancanza di una risposta del tutto esaustiva, si potrebbe estrapolare la seguente ipotesi operativa, ovvero che se un paziente con emodinamica stabile ha una frattura radiologicamente instabile o parzialmente instabile (considerando la classificazione di Burgess o una definizione molto pratica usata in uno studio datato 1988, ovvero apertura del bacino almeno in un punto con distanza tra i monconi >0.5 mm [9]), che abbia sanguinato autolimitandosi o che non abbia sanguinato, sia prudente immobilizzare il bacino, per esempio in previsione di un trasporto a centro Hub.

Restano congetture che però riguardano problemi quotidiani, per i quali spesso la risposta si trova più nell’esperienza che nella letteratura, e quando quella personale non basta, non resta che condividere su EmPills!

 

 

 

  • Magnone et al.: Management of hemodynamically unstable pelvic trauma: results of the first Italian consensus conference World Journal of Emergency Surgery 2014 9:18. doi:10.1186/1749-7922-9-18
  • Prasarn ML1, Horodyski M, Conrad B, Rubery PT, Dubose D, Small J, Rechtine GR. Comparison of external fixation versus the trauma pelvic orthotic device on unstable pelvic injuries: a cadaveric study of stability. Trauma Acute Care Surg. 2012 Jun;72(6):1671-5. doi:10.1097/TA.0b013e31824526a7.
  • Krieg JC1, Mohr M, Ellis TJ, Simpson TS, Madey SM, Bottlang M. Emergent stabilization of pelvic ring injuries by controlled circumferential compression: a clinical trial. J Trauma. 2005 Sep;59(3):659-64.
  • Croce MA, Magnotti LJ, Savage SA, Wood GW 2nd, Fabian TC. Emergent pelvic fixation in patients with exsanguinating pelvic fractures. Am Coll Surg. 2007 May;204(5):935-9
  • Spanjersberg WR1, Knops SP, Schep NW, van Lieshout EM, Patka P, Schipper IB. Effectiveness and complications of pelvic circumferential compression devices in patients with unstable pelvic fractures: a systematic review of literature. Injury. 2009 Oct;40(10):1031-5. doi:10.1016/j.injury.2009.06.164.
  • Chih-Yuan Fu, MD 1, Yu-Tung Wu, MD et al. Pelvic circumferential compression devices benefit patients with pelvic fractures who need transfers. American Journal of Emergency Medicine 31 (2013) 1432–1436.
  • Chesser TJ, Cross AM, Ward AJ. The use of pelvic binders in the emergent management of potential pelvic trauma. Injury 2012;43:667–9.
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