Sono da poco uscite le linee guida del London Major Trauma System (LMTS) sul trauma maggiore nell’ anziano, un’ occasione per fare il punto su una serie di argomenti spesso controversi.
Siccome gli argomenti trattati sono molteplici, ho pensato, anche per non annoiarvi troppo, di suddividerli in diversi post.
Oggi parliamo dei criteri di ricovero e del trauma dell’anziano in generale.
Definizioni
Come è noto non vi è un accordo universale su quale sia il cut-off per considerare una persona anziana. In queste linee guida è stato utilizzato il limite dei 70 anni.
Per trauma maggiore invece deve intendersi un trauma, spesso con lesioni multiple, così importante da poter essere in grado di causare la morte o una disabilità
Generalità
La popolazione anziana è in continuo aumento nei paesi industrializzati e nel Regno Unito si stima che nel 2040 una persona su 4 avrà più di 65 anni.
Di conseguenza vi è un aumento consensuale del numero di traumi maggiori in questa fascia di età.
Da questo ne deriva:
- Il trattamento del paziente anziano con trauma maggiore dovrebbe essere lo stesso di quello applicato alla restante popolazione adulta
- Il network del trauma dovrebbe assicurare la partecipazione di specialisti in geriatria
- Ogni team che si occupa di questi pazienti dovrebbe essere adeguatamente addestrato, in considerazione delle comorbidità e di altre prerogative specifiche di questa popolazione.
- Ogni corso di addestramento sul trauma maggiore dovrebbe prevedere una sessione dedicata al trauma maggiore nell’anziano
- La clinical guidance proposta dovrebbe essere integrata con quelle NICE sul trauma maggiore.
Il messaggio chiave degli autori è che spesso nell’anziano le lesioni traumatiche multiple severe sono spesso identificate retrospettivamente, mentre un loro riconoscimento precoce ne potrebbe migliorare l’outcome.
Per questo motivo, gli autori propongono uno screening tool, peraltro ancora non validato, da applicare in pronto soccorso.
Elementi chiave del trattamento del trauma maggiore nell’anziano
- Nella valutazione iniziale è bene considerare eventuale terapia revertiva del trattamento anticoagulante
- Criteri di ammissione ai Major Trauma Center
- E’ di estrema importanza valutare la presenza del dolore, tenendo conto, nei pazienti con deficit cognitivo, delle manifestazioni non verbali del dolore
- Ottenere un’anamnesi collaterale adeguata il più presto possibile
- Coinvolgere i fisiatri e fisioterapisti precocemente
- Dare priorità ad un trasferimento precoce e appropriato del paziente vicino a casa
- Nei pazienti in cui il trattamento venga considerato inutile o che richiedano la sola palliazione, un’aperta e precoce discussione con i famigliari è essenziale
Criteri di ammissione ai Major Trauma Center
A chi viene applicata questa clinical policy
Tutti i pazienti di età uguale o superiore ai 70 anni o a quelli anche di età inferiore che però sono in condizioni di fragilità da essere assimilabili ai primi
Nel dipartimento di emergenza
- All’arrivo nel dipartimento di emergenza i pazienti devono essere valutati dal trauma team, costituito da persone con la adeguata competenza per la valutazione delle lesioni traumatiche, il loro trattamento precoce, incluso quello rianimatorio.
- Deve poi essere considerata ogni eventuale esacerbazione delle comorbidita per cui i pazienti devono eseguire:
- ECG a 12 derivazioni
- Rx torace
- Esami ematici
- Misurazione posturale della poressione arteriosa ( nei tempi appropriati)
- Valutazione cognitiva
- E’ necessario prendere in esame, quando appropriato, le direttive del fine vita o il “do not activate cardiopulmonary resuscitation (DNACPR)” espresse dal paziente
- La terapia revertiva anticoagulante dovrebbe essere eseguita in pronto sossocros prima del ricovero ospedaliero
- Il trauma team deve documentare e comunicare al team che prenderà successivamente in cura il paziente quali movimenti sono consentiti al fine di proteggerlo da lesioni spinali o pelviche
Al momento del ricovero l’anziano traumatizzato grave dovrebbe ricevere la valutazione e, quando realizzabile, un adeguato trattamento di:
- dolore
- lesioni da pressione
- richio trombo-embolico
- rischi cadute con misure di intervento basate sul rischio individuale
- deficit cognitivo, demenza e delirio
- alcool diipendenza
- fragilità mediante il clinical frailty score o similari
- stato nutrizionale
Entro 24 ore
- Tertiary survey delle lesioni traumatiche
- Discusssione quotidiana coordinata da un consultant delle condizioni cliniche da parte del team di cura
- Rivalutazine delle precedenti teraie e loro ripresa
- Controllo di ogni DNACPR. se non precedentemente eseguito
- Piano di dimissione
Entro 72 0re
Una rivalutazione da parte di un consultant geriatra per:
- supporto psichiatrico o psicologico ad esempio in caso di lesioni autoprovocate, violenza domestica etc.)
- conferma della storia clinica precedente ricavate anche da colloqui con il medico curante e dai famigliari
- considerare un atteggiamento di vigile attesa in base a una prognosi sfavorevole e alle condizioni antecedenti al trauma
- trattamento intensivo/cure palliative
Seguono le indicazioni riguardo alla gestione del paziente nella TU (Trauma Unit) cui vi rimando
Considerazioni personali
Quello che colpisce, a mio modesto modo di vedere, è la meticolosità con cui gli autori hanno messo in evidenza tutti i possibili aspetti di fragilità che sono tipici dell’età avanzata ed il loro possibile trattamento.
Allo stesso tempo viene enfatizzato il fatto che l’atteggiamento da tenere nei confronti dell’anziano, pur con tutte le sue peculiarità, deve essere lo stesso della restante popolazione adultà.
Nel prossimo post parleremo di neurotrauma e trauma spinale.
