24
Mar
2017
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Trauma maggiore nell’anziano: lesioni nervose e spinali

Neurotrauma

Iniziamo la seconda parte della lettura delle linee guida del London Major Trauma System riguardanti il trauma maggiore nell’anziano dedicata allle lesioni nervose e spinali.

Diagnosi di lesione traumatica cerebrale

I medici che gestiscono il paziente anziano con trauma maggiore dovrebbe avere un elevato indice di sospetto per quanto riguarda le potenziali lesioni traumatiche cerebrali

Essi dovrebbero essere piuttosto liberali nel prescrivere una TC encefalica soprattutto:

  • di fronte a una evidenza o a un sospetto di trauma cranico
  • cadute da posizione non elevata come quella seduta o assisa
  • assunzione di anticoagulanti orali
  • quando non è immediatamente evidente la causa della caduta o del motivo di accesso in pronto soccorso

Questo alla luce di un numero considerevoli di osservazioni di pazienti accettati in DEA come lipotimia e collasso e risultati poi essere vittima di ematomi subdurali acuti o cronici

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Nel Dipartimento di Emergenza

Quando un paziente anziano traumatizzato presenta:

  • segni evidenti di trauma cranico
  • dolore al collo
  • è stato vittima di una caduta

ed è stato deciso di sottoporlo a una TC del cranio è importante estendere l’esame anche allo studio della colonna cervicale

Ogni paziente con  evidenza di sanguinamento intracranico dovrebbe essere sottoposto, in base alle linee guida locali,  ad una valutazione neurochirurgica o a quella  di un medico esperto (consultant) del trauma team  o del dipartimento di emergenza.

I pazienti in trattamento anticoagulante con una iniziale TC negativa possono richiedere una TC di controllo, ma non vi è accordo su quando eseguirla

Sono di orientamento le linee guida locali o il parere di un medico esperto del team di cura

In queste circostanze aspetti da tenere in considerazione sono:

  • il livello di anticoagulazione
  • il meccanismo traumatico
  • la fragilità del paziente
  • il supporto famigliare o di un care-giver

 

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Terapia revertiva nei pazienti in trattamento anticoagulante

In presenza di un’emorragia intracranica i pazienti in trattamento con Warfarin dovrebbero ricevere, oltre alla vitamina K, un trattamento con concentrato protrombinico (PCC)

Tale terapia è sempre indicata a meno che la lesione emorragica  cerebrale sia molto modesta e rischi trombotici siano superiori ai benefici.

La determinazione dell’INR dovrebbe essere eseguita nel più presto possibile anche attraverso un point of care testing

Il trattamento revertivo iniziato entro 1 ora dalla decisione.

In ogni caso una scorta di PCC dovrebbe essere immediatamente disponibile nel dipartimento di emergenza.

Nei pazienti in terapia antiaggregante la trasfusione di piastrine dovrebbe essere presa in considerazione.

 

Approccio olistico alle cure

Una discussione aperta con i famigliari riguardo alla prognosi e all’andamento delle cure deve essere condotta dal medico esperto responsabile delle cure.

Vi dovrebbe essere sempre la disponibilità di un neurochirurgo alla gestione del paziente anche nei casi in cui il trattamento neurochirurgico non rappresenta la prima opzione

I  pazienti inizialmente indirizzati verso un trauma center, ma che non richiedono le cure proprie di questi centri, andrebbero prontamente reindirizzatri verso le trauma unit locali.

 

Possibili scenari

Evidenza di prognosi infausta – Unsurvivable

Discussione del caso con il neurochirurgo via telefono e telemedina. Il paziente rimane nella trauma unit locale.

Non immediata necessità di trattamento neurochirurgico

  • Il paziente rimane nella trauma unit locale e ripete la TC dopo 48 opre o secondo le indicazioni del neurochirurgo.
  • In caso di peggioramento neurologico, della GCS o comparsa di nuovi sintomi necessaria ridiscussione del caso con il team neurochirurgico per eventuale trasferimento e trattamento.
  • In questi casi è indicato eseguire una TC prima del trasferimento, in modo da allestire la sala operatoria e abbreviare i tempi del trattamento.
  • La gestione di questi pazienti dovrebbe essere spunto di discussione “virtuale online” tra in diversi responsabili dei team.

Intervento neurochirurgico indicato

Immediato trasferimento del paziente presso il trauma center

 

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Trauma spinale

Immobilizzazione cervicale
  • Pazienti con deformità cervicali importanti quali cifosi e lordosi possono non tollerare il collare cervicale rigido e dovrebbero essere mantenuti nella posizione più comoda possibile mediante imbottiture e cerotto (collare morbido)
  • pazienti anziani soprattutto con problemi cardiorespiratori sono al alto rischio di ulcere da pressione come risultato dell’immobilizzazione.
  • Gli accertamenti radiologici andrebbero completati entro 2 ore dall’arrivo in DEA o dalla decisone di applicare un collare cervicale rigido
  • Se le lesioni evidenziate con le radiografie pongono una certa indicazione alla immobilizzazione il collare rigido andra sostituito cion un adeguato imbottito di lunga durata.
  • In presenza di malattie degenerative delle ossa l’interpretazione radiologica può essere molto difficile. Linee guida locali sono necessarie in questi casi per fornire indicazioni su come procedere.

 

Pazienti non in grado di sopportare l’immobilizzazione

Alcuni pazienti non sono in grado di tollerare i presidi di immobilizzazione a causa di delirio, demenza o confusione post-traumatica

In questi casi valutare

  • il bilancio rischio/beneficio dell’immobilizzazione
  • il bilancio rischio/benefico della sedazione/contenzione  per ottenere immagini radiologiche adeguate

 

E comunque importante sottolineare che la sedazione non dovrebbe essere considerata la pratica di routine  da applicare in questi casi

 

 

Percorsi per la gestione del trauma spinale nell’anziano

in linea generale sono da identificare 4 percorsi per ilk trauma spinale nell’anziano

  • analgesia per le fratture stabili
  • immobilizzazione per le fratture instabili
  • il trattamento chirurgico per le fratture instabili
  • l’intervento chirurgico urgente per quelle altamente instabili

 

Il riscontro di lesioni a livello toracico è piuttosto comune nell’anziano.

In questi casi è importante definire l’acuita delle lesioni in base alla clinica e e l’uso della diagnostica per immagini di secondo livello

 

Lesioni del midollo spinale

Per quanto poco comuni i pazienti anziani hanno un rischio aumentato di lesioni midollari, a volte con presentazioni di sindromi incomplete.

Questi pazienti dovrebbe essere centralizzati verso unita spinali di riferimento entro poche dall’evento traumatico

 

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 Considerazioni personali

Non penso stupisca il fatto che, anche queste linee guida, non forniscano indicazioni sicure su alcuni punti chiave del neurotrauma.

Alcuni suggerimenti poi, come l’uso delle piastrine e quello estensivo del complesso protrombinico, non credo siano cosi diffusi da noi.

Non è facile rispondere ad alcune domande cruciali come:

quando e se ripetere in ogni caso la TC encefalica nei pazienti anticoagulati?

Immobilizzazione cervicale sempre anche utilizzando contenzione  e sedazione?

Credo che  però ci faccia riflettere sull’uso del buon senso e sulla condivisione con i pazienti e i loro famigliari riguardo alle scelte diagnostiche e terapeutiche.

Il che non è poco.

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