Siamo giunti alla 3ª parte dela lettura delle linee guida sul trauma maggiore nell’anziano del London Major Trauma System.
Oggi è la volta del trauma toracico
Lesioni traumatiche del torace
Il trauma toracico nell’anziano si associa spesso ad altre lesioni traumatiche importanti, ma anche se isolato, presenta un’alta morbidità e mortalità.
Lo scarso potere diagnostico della radiologia tradizionale, fa si che sia necessario, per una migliore definzione delle lesioni, sottoporre i pazienti a una TC del torace con mezzo di contrasto.
Il trattamento prevede un approccio multidisciplinare il cui team leader è un geriatra, ma con la collaborazione di specialisti in chirurgia, terapia del dolore, anestesia e fisioterapia.
Lesioni toraciche severe inclusa la volet costale andrebbero discusse precocemente con un chirurgo toracico o il team del trauma center di riferimento.
Una piccola percentuale dei pazienti comunque si giova di una precoce stabilizzazione chirurgica del torace.
Fratture costali
Alcune considerazioni particolari vanno fatte per le fratture costali:
- il 10% dei pazienti anziani con trauma toracico hanno fratture costali
- solo il 50% di queste sono svelate con la radiografia del torace
Il tipo e il numero di fratture costali merita un’attenta valutazione:
- le lesioni delle coste vertebrosternali ( dalla 1 alla 7) hanno un maggior impatto fisiopatologico rispetto a quelle vertebrocostali ( dalla 8 alla 12)
- la mortalita varia in base al numero di coste interessate
- da 1 a 4 coste: 5.4%
- 5 o piu coste: 8.9%
- Una pre-essitente malattia cronica polmonare o un’associata contusione hanno un impatto prognostico svavorevole
Trattamento delle frature costali
Obiettivi
- precoce riconoscimento
- valutazione e trattamento appropriato del dolore
- riduzione della durata della ventilazione , se richiesta
- stabilizzazione a lungo termine
- diminuzione della mortalità
- soddisfazione del paziente e ritorno alle condizioni cliniche antecedenti il trauma
Questo può essere ottenuto attraverso
- un’adeguata analgesia in grado da permettere una normale respirazione e la tosse
- la protezione del polmone
- una corretta ventilazione e ossigenazione
- la prevenzione delle infezioni
- nei casi più severi l’aspirazione di muco e secrezioni per prevenire l’atelettasia
- la stabilizzazione chirurgica entro 48 ore quando richiesto
E’ di estrema importanza poi stabilire protocolli locali e regionali del trattamento del dolore.
Ogni ospedale dovrebbe fornire la copertura 24 ore su 24 di esperti nel trattamento di questi pazienti.
Questo vale sia per la gestione del dolore che per lo pneumo e l’emotorace.
La gestione di pazienti con perdite aeree della durata superiore alle 48 ore, lembo toracico con coseguente compromissione respiratoria andrebbe discussa con il chirurgo toracico
Piccole falde di pneumotorace identificate alla TC andrebbero trattate in modo conservativo, se non diversamente clinicamente indicato.
Considerazioni personali
La lettura di questa parte delle linee guida non creda aggiunga molto a quanto già noto, soprattutto per quanto riguarda lo scarso potere diagnostico della radiografia convenzionale.
In tempi di grande diffusione dell’ecografia, ampio il dibattito sulla reale necessità di eseguire sempre una radiografia mirata costale.- Link
Mi permetto modestamente di sottolineare poi, l’importanza di un attento monitoraggio
E’ mia triste esperienza vedere deteriorare rapidamente e inaspettatamente pazienti considerati inizialmente assolutamente stabili, con esito a volte drammatico.
