Senza dubbio il trauma severo rappresenta una delle situazioni più difficili da affrontare per chi lavora nell’ambito dell’emergenza, sia territoriale che ospedaliera. In questi ultimi anni il nostro approccio è cambiato considerevolmente in particolare riguardo alla terapia infusionale delineando quella strategia che viene chiamata damage control resuscitation. Il BMJ ha recentemente pubblicato una revisione dal titolo Early fluid resuscitation in severe trauma, focalizzato sulle novità e le evidenze emerse più di recente.Vediamone i punti salienti.
I “numeri” del trauma sono impressionanti:
– ogni giorno muoiono a causa di esso nel mondo 10000 persone
– è la seconda causa di morte dopo l’HIV/AIDS nella popolazione compresa tra i 5 e i 45 anni
Le cause principali di more sono costituite dalle lesioni neurologiche e dall’emorragia.
Alla strategia iniziale promossa dalle linee guida ATLS in cui i pazienti gravemente traumatizzati, ovvero quelli con Injury Severity Score > 15, venivano trattati con grandi quantità di liquidi è stata sostituita la damage control resuscitation (DCR) in cui questa quantità è stata considerevolmente ridotta portando anche a una significativa riduzione della mortalità.
Quali sono i pazienti che necessitano della strategia DCR?
Sono quei pazienti traumatizzati che necessitano di un trattamento trasfusionale superiore alle 4 unità nelle prime 2-4 ore.
Nonostante esistano diversi metodi per identificare tali pazienti si è visto che il giudizio e l’esperienza clinica rappresentano un criterio sufficiente per la loro identificazione.
Una mancato inquadramento precoce di questi pazienti porta però inevitabilmente ad un aumento della mortalità.
Come individuare quando un paziente traumatizzato è in shock?
Non è semplice. I criteri di dividere il trauma in 4 fasi come proposto dalle linee guida ATLS non è sempre appropriato. L’ipotensione di per sé può non essere un criterio sufficiente a definire lo shock; si è visto infatti che è possibile correlare gettata cardiaca e perdita ematica in modo univoco solo quando questa si è ridotta del 50%., e che pazienti con grave emorragia possono mantenere pressione e frequenza cardiaca entro limiti di normalità, il cosiddetto shock criptico. In un’analisi di dati del the United Kingdom Trauma Audit Research Network database tra il 1989 e il 2007, si è visto che pazienti in stadio IV dello shock emorragico secondo l’ATLS, cioè con perdita di sangue maggiore ai 2 litri, avevano un incremento della frequenza cardiaca da 82 a 95 bpm e una pressione sistolica superiore ai 120 mm Hg.
D’altro canto esistono dati osservazionali che enfatizzano una stretta relazione tra pressione arteriosa e mortalità nel trauma, ad una riduzione di 10 mm Hg in pazienti con pressione arteriosa sistolica inferiore a 110 mm Hg corrisponderebbe un aumento della mortalità del 4,8%.
Esistono poi altri strumenti di valutazione:
– misurazione dei lattati e del base exceess, sono utili ma possono essere inficiati dal tempo intercorso dal trauma (trasporto) o dalla scarsa perfusione periferica ( laccio emostatico)
– la saturazione del sangue venoso misto misurato tramite CVC rappresenta un buon indicatore di inadeguato scambio di ossigeno quando inferiore al 70%
– l’esame fisico come strumento diagnostico è certamente potenziato da
– Ecografia FAST ( specifica ma poco sensibile)
– TC (sensibile e speicfica)
Rianimazione permissiva ipovolemica
E’ quel processo che ha lo scopo di ridurre al minimo la somministrazione di liquidi sino a che l’emorragia non venga arrestata. In passato si pensava che una vigoroso somministrazione di fluidi in un rapporto di 3 ml somministrati per ogni ml perduto con l’emorragia fosse di beneficio riducendo il danno d’organo.
Un aumento della pressione arteriosa ottenuta in questo modo determinerebbe:
– un’azione negativa sul coagulo in formazione
– la diluizione dei fattori della coagulazione e dell’l’emoglobina
– l’abbassamento la temperatura corporea, il che ha anche essa un effetto negativo sulla coagulazione.
Questo tipo di trattamento che sacrifica la perfusione a favore del controllo dell’emorragia sarebbe in grado di determinare una riduzione della mortalità nel trauma penetrante e risulterebbe non dannosa in quelli con trauma chiuso.
The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) consiglia negli adulti e negli adolescenti questa strategia:
– trauma chiuso nessuna somministrazione di liquidi nella fase preospedaliera nei pazienti con trauma chiuso se il polso radiale risulta palpabile o nei pazienti con trauma penetrante se invece è percepibile il polso centrale
In loro assenza boli di 250 cc di cristalloidi con periodica rivalutazione del polso. La somministrazione va interrotta non appena i polsi risultano nuovamente palpabili
Il target pressorio consigliato dagli autori della revisione è quello di una pressione sistolica di 80 mm Hg ma non ci sono chiare evidenze che lo supportino.
Terapia infusionale nel traumatizzato cranico
Studi retrospettivi osservazionali in pazienti vittime di trauma cranico indicano che una riduzione della pressione arteriosa media inferiore a 90 mm Hg determinano un raddoppio della mortalità. per cui the Brain Trauma Foundation guidelines suggeriscono di mantenere la pressione arteriosa sistolica sopra i 90 mm Hg Al momento è controverso se l’atteggiamento della ipotensione/ipovolemia permissiva debba essere cambiato in presenza di danno cerebrale.
Cosa trasfondere?
Il trauma di per sé è in grado di indurre la coagulopatia e questo è un fenomeno precoce che avviene entro minuti dall’evento traumatico ed è responsabile di un aumento della mortalità di 4 volte.
Il processo è multifattoriale ma in parte è legato al danno tissutale e lo shock severo.
La strategia principale adottata è contrastare la coagulopatia mediante la trasfusione di tutti gli emocomponenti: plasma, piastrine ed emazie concentrate.
Studi in ambito militare proponevano un alto rapporto tra unità di plasma ed emazie concentrate, anche se parte dei risultati positivi ottenuti potessero essere imputati alla mancata somministrazione di cristalloidi.
Vi è attualmente consenso nel somministrare 1 unità di plasma ogni 1-2 unita di emazie.
Vi sono invece incertezze sul ruolo della trasfusione di piastrine e sull’evidenza di una loro efficacia.
Nonostante un uso precoce in alte dosi degli emocomponenti sembri efficace, il loro utilizzo è supportato da evidenze limitate e mette in difficoltà le risorse delle banche del sangue.
I livelli di fibrinogeno sono ridotti nel paziente gravemente traumatizzato e ci sono dati derivati dal suo uso mediante terapia con plasma o crioprecipitati che documentano una riduzione dell’uso di unita di emazie concentrate e della mortalità.
Gli ematochimici aiutano nell’identificare i pazienti con coagulopatia?
In una situazione così critica non vi è tempo per aspettare i risultati degli esami della coagulazione. Un recente e nuovo interesse è destato dalla tromboelastografia eseguita direttamente nella trauma room, ma i dati a disposizione sono per il momento piuttosto scarsi.
Cosa fare nei pazienti meno gravi?
I pazienti che non necessitano della strategia DCR vanno osservati accuratamente nell’attesa che la sede del danno venga identificata o segni di un peggioramento clinico diventino manifesti.
Vi è ancora un acceso dibattito su quale tipo di fluidi sia da somminsitrare in questi casi, gli autori della review come molti altri optano per l’uso dii cristalloidi
Una volta ottenuta l’emostasi con la chirurgia, la riduzione delle fratture o l’angiografia tutti gli sforzi devono essere tesi ad ottenere il migliore trattamento intensivo possibile cercando di raggiungere un adeguata oxygen delivery come previsto dalla goal direct therapy.
In questo ambito è stato recentemente enfatizzato l’uso a scopo antifibrinolitico dell’acido tranexamico
La somministrazione di 1g in 15 minuti seguito da 1 g ora per 4 ore iniziato entro le 3 ore dal trauma è stata in grado di ridurre in modo significativo la mortalità in questi pazienti.
Riflessioni personali
La gestione del trauma severo è quanto di più difficile siamo costretti ad affrontare nel nostro lavoro, sia sulla strada che in pronto soccorso. L’istituzione dei trauma center ha sicuramente avvantaggiato il paziente ma messo in maggiori difficoltà quegli operatori non comunemente avvezzi alla gestione del trauma severo.
Vi sono diversi spunti di questa review che credo ancora facciano inarcare le sopracciglia a molti, uno su tutti l’evitare la somministrazione di liquidi, soprattutto per chi tanto giovane non è ed cresciuto secondo i dettami ATLS. I dati però sono convincenti e ci dobbiamo adeguare.
Un altro elemento di discussione è sicuramente rappresentato dalla terapia con emoderivati. In molti centri l’unico emocomponente immediatamente disponibile è rappresentato dalle, unità di 0 negativo; in questi casi è giustificato richiedere alla più vicina banca del sangue plasma e piastrine in grandi quantità? I crioprecipitati possono rappresentare una terapia alternativa o complementare?
Come sempre aspettando le vostre opinioni
Per chi volesse approfondire può leggere il post pubblicato sempre su questo tema su ED Trauma and Critical Care in cui potete trovare molti riferimenti a post di blog che hanno in precedenza trattato l’argomento.
