sabato 6 Marzo 2021

Tre storie pre COVID

Guest post

Oggi ospitiamo un post del collega Orazio Nannola, geriatra e cardiologo che lavora come Dirigente Medico di Medicina Interna presso l’ UOC Medicina DEA ospedale AORN Cardarelli di Napoli.

Ci racconta tre brevi storie cliniche che hanno in comune un elemento che a volte, tendiamo a trascurare.

Non voglio anticipare altro, ecco l’articolo.

Tre storie preCovid che insegnano qualcosa in tempi di Covid…

Premessa: qualche anno fa il primario del reparto di Medicina Interna DEA dell’ospedale Cardarelli di Napoli ci chiese di preparare dei casi clinici che si prestassero a una trasposizione filmica, come avevano fatto i colleghi di altri reparti dell’ospedale, la Neurologia, l’Utic, l’Ostetricia, il Centro Trapianti, etc. nell’ambito dell’iniziativa dei docufilm. Mi misi all’opera, la casistica non manca nel nostro reparto dove c’è un elevatissimo case-mix, cioè una estrema varietà di casi che coprono tutta la casistica della Medicina Interna d’Urgenza. Semmai è più il tempo che quasi sempre ci manca…

Pensai all’inizio di aver fatto un buon lavoro, sembravano casi intriganti che stimolavano il pubblico a “indovinare” l’assassino, come un classico libro giallo. In effetti, latente in noi internisti c’è la vocazione a risolvere enigmi nascosti nel delitto “malattia”.

Poi però, assistendo agli ottimi docufilm prodotti dagli altri reparti, con affascinanti trombectomie meccaniche, intriganti interventi di chirurgia robotica, spettacolari operazioni per trapiantare fegati o reni, accantonai tutto il lavoro fatto, perché mi resi conto che era difficile, per noi umili internisti, spettacolarizzare in forma video gli eventi descritti, a meno di non essere dei geni della produzione cinematografica di ambientazione medica, come il grande Michael Crichton della serie televisiva ER.

Qualche giorno fa, facendo pulizia nei file del computer, mi sono imbattuto di nuovo nel lavoro di qualche anno prima, ormai dimenticato, e ho scoperto che, senza che me ne fossi reso conto prima, c’è un filo comune che lega i tre episodi descritti, oltre l’elemento che avevo in origine individuato, che era la tempistica in medicina d’urgenza, per cui il titolo originario voleva essere: “time is life”.
Leggete tutte d’un fiato le tre storie e vedete se anche voi riscontrate l’elemento comune che le lega…

Primo episodio: una signora che “beve troppo”

“Dotto’, è arrivato dal P.S. un edema polmonare”.
La voce decisa della brava Maria Pina mi trova in un mare di cartelle cliniche da sistemare, ma è un “banale” edema polmonare, un caso ordinario come tanti, già stabilizzato in Pronto Soccorso, penso, l’istinto sarebbe quello di mettere un momento a posto i molti pazienti ancora in carico, poi prevale la buona abitudine di vedere subito il malato.

Si tratta di una signora anziana, ha effettivamente un edema polmonare, ma c’è qualcosa che non mi convince: lo stato di coscienza è alterato, in modo sproporzionato alla dispnea che è lieve, è riportata una storia di etilismo, c’è all’emogasanalisi un valore molto basso di sodio, 110, troppo basso per non ricercare una spiegazione.
Mi avvicino ai parenti dell’ anziana, domando: “la signora beve molto”?

Una gentile parente mi risponde: “sì dottore, beve molta acqua, ha un problema psicologico, si figuri che ieri ha bevuto 6 litri d’acqua!”.

Ora è tutto chiaro: non etilismo, come riportato nella cartellina di ps, evidentemente il collega che aveva fatto la prima anamnesi aveva dedotto l’etilismo dall’affermazione “beve molto” (ma senza alcuna critica verso i colleghi del Pronto Soccorso che sono autentici eroi, per dover ancora più di noi ottimizzare la risorsa tempo e dove anch’io ho lavorato per molti anni), ma polidipsia psicogena complicata da edema polmonare acuto e severa iposodiemia!

Non c’è un secondo da perdere: comincio subito, in parallelo con i nitrati e la furosemide e.v. iniziati in p.s., l’infusione con la soluzione ipertonica, allerto i rianimatori, perché non mi piace lo stato di coscienza della paziente che ha perso in pochi minuti due punti in GCS rispetto all’ingresso; all’arrivo del team rianimatorio la paziente è colta da convulsioni subentranti che richiedono l’intubazione oro-tracheale ed il trasferimento in Rianimazione.

Rivedo la signora due giorni dopo: è stata estubata e ritrasferita da noi, respira bene, è lucida. Tiro un sospiro di sollievo, non ha riportato danni cerebrali
“Come sta signora?”. “Oh, molto meglio, grazie, dottore, ma ora potrebbe essere così gentile da darmi un bicchiere d’acqua?”…


Secondo episodio: “perché tanto acido lattico?”

Sto in ecografia discutendo un caso clinico con la collega in turno con me, quando si sente la voce dell’infermiere Salvatore con l’interfono: “un medico per ricovero”.

Prendo la cartella, leggo la diagnosi d’ingresso: “acidosi metabolica”. “Dottore”- mi dice Salvatore, “questa paziente è quasi morta. Guardi l’emogasanalisi, i lattati sono superiori a 15, voi dite sempre che già al di sopra di 5-6 la prognosi è molto grave”.

Effettivamente quella piccola striscetta di carta (tanto preziosa per il medico di urgenza!), sembra non lasciare scampo alla povera signora: pH inferiore a 7, valori di lattati superiori a 15.

Quale sarà la causa di tutto questo? Penso preoccupato mentre mi dirigo a visitarla.
Si presenta molto sofferente, ipotesa, pallida.

Parlo con la sorella: che è successo?
“Dottore, si è lasciata andare da quando è morta nostra sorella una settimana fa, non ha più mangiato e bevuto, poi le è venuta la diarrea, il vomito, già aveva il diabete”.
Nelle parole della congiunta già un sospetto comincia a frullarmi in testa. “Che farmaci prende per il diabete?” “La metformina 3 volte al giorno”. “Fino a quando l’ha presa?” “Fino a oggi”.

L’ultima risposta mi fornisce la diagnosi: acidosi lattica da metformina, spesso mortale!

La sorella della malata, inconsapevolmente e con poche, essenziali parole, mi aveva fornito la sequenza di eventi che avevano portato la paziente a un passo dalla catastrofe: digiuno da solidi e liquidi→ anaerobiosi e disidratazione→ accumulo di metformina nel sangue, accentuato dalla persistente assunzione del farmaco, nonostante il digiuno, e quindi grave iperlattacidemia.

E’ necessaria un’accelerazione, perché c’è un solo intervento che può a questo punto salvare la signora, la dialisi: recupero gli esami del sangue e telefono al nefrologo, temendo la sua resistenza a dializzare la paziente, perché la creatininemia è poco elevata e il potassio è normale.
Ma il nefrologo, il mio bravo amico Davide, mi interrompe dopo poche frasi: “falla scendere subito, ché prepariamo già la macchina!

Si vede che l’esperienza maturata sul campo in collaborazione con i nefrologi del DEA funziona e siamo ben sensibilizzati su questa temibile evenienza. Non disponiamo in ospedale del dosaggio ematico della metformina, ma in questo caso la diagnosi è tutta clinica.

Il cammino della signora sarà ancora lungo, fatto di sedute dialitiche a cadenza quotidiana, di circolo ancora instabile, sostenuto dagli inotropi: ma ora quella piccola striscia di carta, ricavata da una dolorosa puntura sul polso, non è più una condanna, perché i lattati scendono ora per ora, il pH risale, mentre il volto della signora e della sua premurosa sorella si aprono ora al sorriso e alla speranza…

MALA (Metformin-Associated-Lactic-Acidosis)

“Mala tempora currunt”, “corrono brutti tempi”: è la famosa citazione del grande oratore romano Marco Tullio Cicerone. Meno conosciuto (e ancor meno ascoltato, soprattutto all’inizio di questo tempo di pandemia!) è il seguito: “sed peiora parantur”, “ma se ne preparano di peggiori”.

Terzo episodio: “una legionella impicciona…”

Nei nostri studi di Medicina ci hanno insegnato a non coltivare, in un ragionamento clinico su una presentazione di malattia, l’ipotesi della cosiddetta “doppia diagnosi”, che viene considerata in genere poco probabile.

Però l’esperienza ci insegna spesso a mantenere la mente aperta a questa possibilità.
Una mattina col reparto affollato comincio a esaminare la cartella clinica di un paziente ricoverato la sera prima: alterazione dello stato di coscienza, febbre elevata, focolaio broncopneumonico all’Rx torace, all’ecocardiografia sospetta vegetazione endocarditica sulla cuspide aortica.

Mentre penso alla necessità di eseguire anche un’ecocardiografia trans-esofagea per confermare la diagnosi, vedo che anche quest’ultimo esame è stato eseguito la sera stessa ed ha confermato la diagnosi di endocardite. “Caspita-penso-che efficienza!” Anche la terapia antibiotica impostata dal collega che mi ha preceduto di notte è corretta e conforme agli standard di cura, le emocolture sono già partite.

Non dovrò dedicare molto tempo a questo paziente, posso dedicarmi agli altri 10 che mi aspettano e già chiamano, penso con un sospiro di sollievo mentre mi dirigo a visitarlo

Il malato non è però messo bene nonostante la giovane età, farfuglia, è sofferente, febbrile.

Parlo con la sorella: “dottore, mio fratello stava benissimo, poi lo hanno esposto a quella terribile aria condizionata e si è beccato la polmonite”!

La frase della signora mi colpisce: è focalizzata su due elementi (aria condizionata e polmonite), mentre io avevo concentrato la mia attenzione sull’endocardite.

Certo, penso, è frequente che un’ endocardite dia una disseminazione settica a distanza, alteri lo stato di coscienza e colpisca anche i polmoni.

La tentazione è di seguire la strada già intrapresa, continuando la terapia dell’endocardite e le emocolture seriate, richiedo anche una consulenza infettivologica.

Poi, per quegli eventi provvidenziali che sostengono spesso i medici, incrocio l’infermiera Maria, sempre brava e paziente, e in quel momento soprattutto libera, come non succede quasi mai
“Maria, possiamo raccogliere un campione di urina per ricercare l’antigene di Legionella”? E’ un invito che le rivolgo senza convinzione e quasi imbarazzato da dare alla solerte infermiera un ulteriore compito.

Non penso più a quel paziente, travolto dagli altri casi della mattina.
Due giorni dopo dopo mi avvicina il collega Maurizio: “sai, quel paziente dell’endocardite ha la Legionellosi, meno male che abbiamo fatto fare il test, con l’aggiunta della Levofloxacina è migliorato tanto ed è sfebbrato…”

(Qualche tempo dopo aver sviluppato questo caso clinico, ho trovato in letteratura alcune segnalazioni di una possibile, per quanto rara, associazione fra legionellosi ed endocardite, come riportato in bibliografia, quindi in questo caso c’è in realtà la possibilità di un rapporto causale fra le due condizioni descritte, N.d.A.)

Ok, se siete arrivati fin qui avete la possibilità di riflettere sull’elemento comune che lega questi tre casi, avete ancora qualche secondo per pensare…

Un piccolo aiutino?

E’ una condizione, un semplice ausilio diagnostico, che oggi, in piena pandemia Covid, è più difficile da ottenere, con i pazienti distanziati, le visite esterne limitate, se non proibite.

Va bene, avete azzeccato! La diagnosi in tutti e tre i casi non l’ha fatta in realtà il medico, che ha solo raccolto le preziosissime informazioni dei parenti, anzi delle parenti, tre donne, attente e sensibili verso i loro congiunti, come solo le donne riescono ad essere. In altre parole, si è arrivati alla diagnosi con una procedura semplice, quanto spesso trascurata: l’integrazione anamnestica.

Ecco, allora, perché queste tre storie degli anni passati insegnano tanto nel duro tempo della pandemia, certo i parenti ora non possono accedere ai reparti, i malati sono in una dolorosa condizione di isolamento, il tempo per noi è sempre più limitato, però un piccolo sforzo, anche con l’aiuto di telefoni e di mezzi tecnologici, lo possiamo fare per approfondire i rilievi anamnestici e anche, perché no, per infondere speranza e fiducia in pazienti e parenti spesso devastati, più che dalla malattia, dalla lontananza e dalla solitudine.

Perché, se è vero che i posti scarseggiano, le terapie intensive sono limitate, se è giusto ricordare la drammaticità dei momenti in cui mancava l’essenziale, i DPI, le bombole di ossigeno, le ambulanze, addirittura le bare per i morti, dobbiamo prendere atto che il deficit rischia di coinvolgere anche l’ascolto, l’empatia, mentre questi sono un formidabile strumento di diagnosi e cura, non inferiore alle tecnologie più sofisticate, come ci ricordavano i nostri maestri: “buona anamnesi è mezza diagnosi”.

Time is life, but also listening is life, good life…

L’ascolto empatico può migliorare la capacità di diagnosi e cura, non è tempo sottratto all’assistenza, anzi un minuto in più ci potrà risparmiare ore e ore fra ritardi e complicanze….

Epilogo

(ancora una clip preCovid che mi sovviene mentre sono al parcheggio dell’ospedale, per metà ora occupato dal tendone della Protezione Civile, rivivendo, come un déjà vu, la scena vissuta nello stesso posto alcuni anni prima): dopo una notte dura, immerso nei pensieri e fiaccato dalla stanchezza, che né l’aria fresca del mattino né il buon caffé appena assaporato sono riusciti a dissipare, mi si avvicina un uomo.

E’ il marito di una giovane paziente andata in coma dopo vari giorni di degenza da noi e quindi trasferita in Rianimazione. Mi informa dell’andamento clinico, quindi mi dice: “dottore, volevo ringraziarvi per tutto quello che avete fatto per mia moglie, veramente avete fatto tanto”.

Vedo in un solo istante nei suoi occhi, stanchi più dei miei, la fatica, la preoccupazione, la speranza e anche un umano sentimento di ringraziamento, nonostante un’evoluzione sino a quel momento non favorevole.

Entrando in macchina, penso che attimi come questo ci danno ancora la forza ogni giorno di ricominciare e di varcare (adesso anche dopo una lunga vestizione) quella porta dolente che introduce al mistero della sofferenza.
Era così ieri, è ancora più vero oggi …

Bibliografia

Mc Greal K et al. Current challenges in the evaluation and management of hyponatremia. Kidney Dis 2016;2: 56-6
Nannola O et al. MALA tempora currunt: an year of metformin-associated lactic acidosis. Ital J Medic 2018; 12 (s2): 88
Angioi A et al. Metformin-associated lactic-acidosis: a case series of 28 patients treated with sustained low-efficiency dialysis (SLED) and long term follow-up. BMC Nephrol 2018 19:77
Peters N et al. Metformin-associated lactic acidosis in an intensive care unit. Crit Care 2008 12 (6): R149
Samuel V et al. First case of Legionella pneumophila native valve endocarditis. Int J Infect Dis 2011 Aug; 15(8): e576-7
Pearce M M. Native valve endocarditis due to a novel strain of Legionella. J Clin Microb 2011 Sept, 3340-3342
Baumgartner V Legionella native valve endocarditis case report and review of literature. Int Arch of Med 2016 vol 9 n. 14: 1-6

Considerazioni personali

Vorrei aggiungere a quanto cosi bene descritto da Orazio alcune considerazioni sull’importanza, anche in tempi “tecnologici”, di dedicare tempo ad ascoltare pazienti e i loro famigliari e alla empatia che è di per se cura, riguardo a un aspetto che caratterizza il nostro lavoro e le nostre relazioni.

Sto parlando del lavoro di squadra e della condivisione.

Chi arriva dopo, sia il medico di reparto o il collega a cui diamo le consegne, vede talvolta cose che, pur evidenti, ci sono sfuggite.

La maggior parte di noi vive questo come un fallimento e talvolta reagisce con astio nei confronti dei colleghi. Dovremo invece, da un lato essere consapevoli della nostra fallibilità e dall’altro accettare gli appunti e le critiche come uno stimolo e un momento di riflessione.

Questo è ancor più vero per i medici d’urgenza spesso abituati a gestire da soli una grossa mole di pazienti in tempi ristretti, ricordandoci sempre che il tempo dedicato a parlare con i malati non è mai sprecato; affinché la medicina d’urgenza , che cosi amiamo, non diventi quella che alcuni hanno stigmatizzato negativamente come medicina di fretta.

Articolo precedenteMini-midline
Articolo successivoHo la variante inglese?
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

6 Commenti

  1. Vero, come riportato in un editoriale del NEJM anni fa i 2 maggiori problemi sono e rimangono ancora gli stessi:lo scarso tempo dedicato alla comunicazione coi pazienti e lo scarso tempo dedicato al confronto fra noi. Due peccati atavici di presunzione. un abbraccio

  2. Da medico di medicina generale concordo con tutte le considerazioni del post . Purtroppo, oggi , si parla di teleconsulti che aboliscono quello che è il “contatto ” umano che rende unico il nostro lavoro . Grazie ,anche per tutti i consigli che i vostri post quasi quotidianamente mi forniscono . Pasquale Fiore

  3. complimenti. ottima intuizione sull’ endocardite da legionella,non ci avrei pensato.hai ragione su tutto, come sempre ,dottor Carlo.buon lavoro

LASCIA UN COMMENTO

Per favore inserisci il tuo commento!
Per favore inserisci il tuo nome qui

dal nostro archivio

I più commentati