3
Ott
2018
8

Trendelemburg or not Trendelemburg?

“Il paziente è ipoteso, posizionalo in Trendelemburg!”, ed ecco che un riflosso parte e capottiamo il paziente sul lettino.  A me suona tanto come quel riflesso incondizionato per cui, avendo udito qualcuno nelle vicinanze starnutire, d’istinto rispondiamo “salute”.

Chi di noi nella sua carriera, dalle più o meno lontane giornate da curioso studente/tirocinante ad oggi, non ha mai posizionato un paziente “in Trendelemburg” ? Non siate timidi, alzate le mani, io le ho alzate entrambe ed anche le gambe in questo momento. Ebbene si, lo ammetto.  Ma perché l’ho/abbiamo fatto e/o lo facciamo ancora? Serve davvero a qualcosa oppure no?

Sono rimasta molto colpita da un post apparso non tanto tempo fa su questo blog relativo alla manovra di Giordano, che , ammetto, avevo propinato ai miei pazienti fino al giorno prima, pensando fosse cosa buona e giusta. Ma come spesso accade, ed ammetto, a me forse più che ad altri, tendiamo a fidarci di ciò che ci è stato insegnato durante il percorso di studio, così, un po’ per partito preso, per “esperienza”, ed ecco che qui casca l’asino.

Perciò, negli ultimi anni ho deciso di interrogarmi un po’ di più su questi presunti “pseudoassiomi”,ed eccomi qui a curiosare in giro per vedere se, effettivamente, esiste un razionale scientifico che , al giorno d’oggi, negli anni 2000, sostiene ancora l’efficacia di una pratica così tremendamente usuale e diffusa.

Punto 1: ma chi è Trendelemburg e qual è la sua manovra?

Friedrich Trendelenburg (1844-1924), chirurgo tedesco, aveva ideato questa tecnica nella seconda metà del 1800, dandole il nome di “head-down position.” [1] La posizione che prende il nome dal suo ideatore, consiste nel far distendere il paziente su piano rigido supino e sollevarne gli arti inferiori distesi di 10º-30º, oppure sollevane passivamente le gambe piegate di 45º-60º.  L’utilizzo di questa tecnica durante interventi chirurgici addominali permetteva di far scivolare i visceri addominali verso il diaframma, ottenendo un campo chirurgico meno “affollato”.  Negli anni a seguire l’anestesista inglese Buxton ne aveva ipotizzato un possibile favorevole ruolo nel trattamento dello shock. Successivamente il fisiologo Cannon, nei primi del 1900 ha utilizzato questa posizione come “anti-shock” nei suoi famosi studi relativi alla pato-fisiologia dello shock emorragico sui campi di battaglia.

Il razionale della posizione anti-shock si basa sul fatto che sollevare gli arti inferiori facilita il flusso sanguigno dal basso verso l’alto, favorendo il ritorno venoso, incrementando il precarico, aumentando il volume di riempimento cardiaco e di conseguenza la gettata cardiaca, favorendo la perfusione degli organi nobili, quali il cervello.

Da allora questo mito continua a sopravvivere, benché non ve ne sia traccia nelle linee guida di rianimazione avanzata quali IRC o AHA, che concordano invece sul porre il paziente in posizione supina.

Punto 2: ci sono evidenze che serva davvero quindi?

Esistono studi che attestino che la posizione di Trendelemburg permetta di ottenere un significativo aumento pressorio e di output cardiaco nei pazienti ipotesi?

Shammas e colleghi nel 2007 hanno analizzato gli outcome di 5 studi relativi all’uso di tale posizione nel paziente ipoteso, concludendo che non vi sono evidenze scientifiche a favore del suo utilizzo. [2]

Recentemente nel 2012 M. Halm ha eseguito una revisione della letteratura , pubblicandola su American Journal of Critical Care, revisionando una 20 di studi. [3]  L’obiettivo primario era di evidenziare gli effetti del Trendelemburg sull’incremento della pressione e dell’output cardiaco. Inoltre sono stati valutati eventuali effetti su altre variabili, tra cui frequenza cardiaca, resistenze vascolari periferiche, pressione di riempimento, ossigenazione tissutale e scambio gassoso. La popolazione delle diverse pubblicazioni è decisamente varia, passando da cavie animali, a volontari sani, per arrivare a pazienti critici.

Concentrandoci sulle variabili di maggiore interesse, si evidenzia come:

  1. Sebbene si possa notare un aumento statisticamente significativo dell’output cardiaco, questo in media aumenta dell’8% , ma in maniera transitorio con durata di pochi minuti(3-5) sia nella popolazione sana che in quella critica.
  2. Considerando la variabile per cui tutti noi, o almeno quasi tutti, abbiamo sollevato le gambe ai nostri pazienti, cioè per ottenere un amento della pressione arteriosa, in pochi studi è stato registrato un aumento medio di soli 9 mmHg, anch’esso transiente.
  3. Bivins e colleghi hanno sottolineato come solo 1.8% del volume ematico venga “dirottato” dal circolo “periferico” verso il circolo centrale in maniera anch’essa transitoria.

Queste evidenze non sembrano cosi allettanti e promettenti, ma alla fine mi costa nulla alzare le gambe al paziente, non è invasivo, non è doloroso…per cui mal che vada non fa nulla, giusto? Da nasce il terzo punto di analisi.

Punto 3: ammesso che sia anche solo minimamente efficace, il gioco vale se comparato ai possibili effetti avversi?

Nei pazienti con ipotensione che vengono posti in Trendelemburg si assiste proprio a quello che era l’effetto descritto dal suo ideatore sui tavoli operatori, cioè uno scivolamento dei visceri addominali verso il diaframma con conseguente compressione della vena cava, con riduzione del ritorno venoso al cuore. Inoltre si può assistere alla stimolazione di barocettori che, avvertendo modifiche pressorie, invece di proseguire a rispondere allo stimolo ipotensivo, attivando la risposta del sistema simpatico ed aumentando la vasocostrizione, si ritrovano “ingannati”, inducendo vasodilatazione e peggiorando il quadro ipotensivo esistente.

Inoltre, spesso, i pazienti coscienti, che già stanno combattendo per la sopravvivenza, si ritrovano in una posizione , che se vi capita di provare da “sani”, è altamente disagevole. Sono spesso documentati stati di ansia per incapacità di trovare una posizione confortevole, cefalea pulsante, congestione nasale e problematiche respiratorie, dispnea. Infatti la capacità di espansione toracica e la capacità vitale subiscono una netta riduzione, soprattutto in pazienti obesi, con esaurimento dei muscoli respiratori, ipoventilazione, stasi ed atelettasia.  Pazienti con problematiche neurologiche possono manifestare aumento della pressione intracranica o edema cerebrale, mentre coloro che presentano traumi/malformazione del volto possono peggiorare la capacità di ventilazione.

Quindi, si assiste  ad un notevole dispendio di energie dei nostri pazienti che cercano, combattendo contro la forza di gravità, di trovare un po’ di pace (considerando che spesso hanno da 2 a più accessi venosi che bloccano i movimenti degli arti superiori, spesso, se non sempre, un piacevole catetere vescicale in sede e cannula nasale o maschera per supplemento di ossigeno).

Conclusioni

>Non esistono evidenze solide che sostengono l’uso della manovra di Trendelemburg al fine di aumentare pressione ed output cardiaco , migliorando lo stato di perfusione, l’outcome dei pazienti ipotesi critici.

>Non trova indicazione in popolazioni di pazienti che presentano ipertensione endocranica o edema cerebrale, pazienti con problematiche di ventilazione spontanea o in corso di ventilazione meccanica.

>Fino a nuova conferma, tale manovra non dovrebbe essere utilizzata come pratica anti-shock nella routinaria pratica clinica

[cosi, per riderci un po’ su, ecco la messa in atto della manovra  Trendelemburg da parte di 3 esperti arbitri: Aldo Giovanni e Giacomo] https://youtu.be/7gPBBUfby4s

Bibliografia:

[1]Bernstein A, Koo H, Bloom D. Beyond the Trendelenburg position: Friedrich Trendelenburg’s life and surgical contributions. Surgery. 1999;126:78-82 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=10418596

[2]Shammas A, Clark A. Trendelenburg positioning to treat acute hypotension: helpful or harmful? Clin Nurse Spec. 2007;21(4):181-190 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=17622805

[3] Margo A. Halm AJCC 2012, Volume 21, No. 6 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=23117908

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3 Commenti

  1. Susanna, grazie di questo bel post espresso in modo chiaro e semplice.
    Sono molte le cose che facciamo perché le abbiamo sempre fatte o semplicemente perché ci hanno insegnato così. La manovra di Trendelemburg è una di queste. Di altre abbiamo già parlato sul blog e di altre parleremo, perché condividere conoscenza, idee ed esperienza è il punto di partenza per ogni possibile cambiamento.

  2. Bino

    Secondo me va distinta la manovra di Trendeleburg dalla passive leg raising monoeuvre . Quest’ultima importantissima per stimare la responsività del paziente ad un carico di fluidi.

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