22
Ott
2020

Triage di qualità in nazioni del Terzo Mondo

Introduzione

Il WHO indica che le vittime per causa traumatica determinano 1 decesso ogni 10 pazienti, riconoscendo in tal modo la dinamica traumatologica come uno dei fardelli principali nell’ambito sanitario [1].

Nel mondo occidentale, tali statistiche inficiano solo per il 10% del totale delle vittime, con la deduzione che la maggior parte dei decessi per trauma (90%) avviene in nazioni del Terzo Mondo [2-6].

Nel 2007 la World Health Assembly ha identificato 10 ambiti specifici su cui fosse necessario focalizzarsi al fine di implementare la qualità dei servizi sanitari nelle nazioni del Terzo Mondo. L’emergenza territoriale e intra-ospedaliera sono state identificate come uno di questi ambiti fondamentali [7].

La realtà delle nazioni occidentali

Alcuni studi hanno analizzato l’accesso territoriale a centri traumatologici nel Nord America e in Canada. Il 78% della popolazione canadese e l’84% di quella nord-americana hanno accesso a centri traumatologici di terzo livello alla distanza di un’ora di guida [8-9]. Tali dati possono essere confrontati con quanto si dispone rispetto alle nazioni in via di sviluppo.

E nel Terzo Mondo?

Eseguendo un’approssimazione tra i centri traumatologici di terzo livello presenti in Occidente e centri di assistenza medico-sanitaria di livello C in Paesi in via di sviluppo (Tabella 1), la letteratura riporta che il 72.3% della popolazione in Namibia e il 51.2% in Haiti vive ad una distanza maggiore di 50 km da centri capaci di garantire un’assistenza di tal livello. Questo suggerisce che un’ampia porzione di entrambe le popolazioni incorra in un elevato rischio di prognosi negativa a seguito di trauma maggiore [2].

Tabella 1 – Da: Tansley G et al [2]


Numerosi studi dimostrano che un minor tempo di trasporto pre-ospedaliero è associato a ridotti tassi di mortalità dopo aver controllato i dati secondo severità di dinamica traumatologica ed età [10]. Ciò significa che il paziente ha maggiori possibilità di sopravvivenza in relazione a un più rapido accesso a centri medico-sanitari in cui sia possibile riconoscere e stabilizzare le ferite.

Medicina d’emergenza

Le tre funzioni fondamentali di un sistema sanitario sono il miglioramento della salute della popolazione, rispondere alle aspettative della stessa e provvedere una protezione finanziaria rispetto ai costi cui i pazienti incorrono [11]. La medicina d’emergenza può contribuire positivamente a ciascuna di queste tre funzioni [12].
Lo scopo della medicina d’emergenza è di stabilizzare i pazienti con problemi di salute che pone la loro vita o un arto a rischio [11].

La medicina d’emergenza è costituita da tre componenti: di comunità; di trasporto, che è legata alla semplicità d’accesso; e assistenza alla ricezione presso un centro di cura.
È disegnata al fine di far fronte ai fattori più comunemente implicati in termini di prevenzione della mortalità, come il ritardo nel ricevere un’assistenza adeguata, accesso a un luogo di primo soccorso e la garanzia di ricevere un livello di assistenza appropriato presso i centri medici [13].

Medicina d’emergenza intra-ospedaliera

Gli esiti di problemi di salute acuti o traumatologici sono fortemente influenzati da un riconoscimento precoce del livello di gravità e la conseguente necessità di trattamento medico immediato.

Considerando l’ambito intra-ospedaliero, questo significa che i primi istanti in cui un paziente fa accesso presso un centro medico giochino un ruolo centrale. Il triage e il trattamento iniziale costituiscono uno dei punti più deboli del sistema [11].

Qualora si fallisca nel riconoscimento dell’acuità o della severità del trauma, il paziente riceverà un’assistenza ritardata, risultando in esiti negativi.

Un buon triage è vitale

Uno studio qualitativo eseguito presso 21 ospedali di 7 Paesi in via di sviluppo ha dimostrato che un basso livello di triage e un’inadeguata assistenza medica d’emergenza ponevano a repentaglio le vite dei pazienti [14].

14 di tali centri (inclusi 10 in un totale di 13 ospedali provinciali) non avevano un appropriato sistema di triage. Come conseguenza, è stato riconosciuto che uno degli obiettivi assistenziali da istituire fosse uno strumento di triage che garantisse un utilizzo efficiente e tempestivo delle risorse pre-esistenti ad ogni livello di ciascun sistema sanitario.

Quando si parla di Terzo Mondo, i pianificatori dovrebbero considerare di utilizzare i centri di assistenza già presenti sul territorio, piuttosto che istituire un sistema di medicina d’emergenza ex novo [11].

Qui si impara sul campo

È fondamentale essere consapevoli delle differenze di istruzione medica tra Occidente e Paesi in via di sviluppo. In questi ultimi, la necessità più profonda è di saper discernere i pazienti più gravi e di eseguire un triage appropriato e prendere decisioni di trattamento immediate.

Al fine di fare ciò in maniera adeguata, dottori e infermieri necessitano di essere formati nel riconoscere la severità delle presentazioni cliniche e categorizzare le condizioni in relazione alla probabilità del rischio di vita o di un arto. Il loro sistema d’istruzione non supporta tale bisogno educativo.

Il processo di individuazione e gestione secondo priorità viene eventualmente compreso solo una volta certificati come professionisti e integrati all’interno dell’ambito lavorativo.

Medici e infermieri del Terzo Mondo normalmente terminano il loro percorso di studi senza aver acquisito l’abilità a trattare secondo priorità clinica, o conoscere le strategie per ottimizzare gli esiti [11].

Cosa significa triage?

Il primo contatto che il paziente ha con un centro medico è con la postazione di triage. Il triage consiste in un processo sistematico per determinare la priorità di trattamento dei pazienti, basato sulla gravità della loro condizione.

Il principale obiettivo è di accertarsi che i pazienti ricevino il livello di assistenza più adeguato e di qualità in relazione al loro stato clinico [15]. È stato dimostrato che il processo di triage può migliorare i flussi di pazienti e ridurre i tempi di attesa e i tassi di mortalità [15-16].

Il South African Triage Scale (SATS)

Vi sono pochi strumenti di triage disegnati specificamente per l’utilizzo in Paesi in via di sviluppo; il South African Triage Scale (SATS) è fra questi: si tratta di una scala di triage basata su quattro livelli differenziati secondo un codice-colore: (1) rosso – emergenza; (2) arancione – molto urgente; (3) giallo – urgente; (4) verde – routine. Vi è, inoltre, il codice blu in caso di paziente ricevuto deceduto [17].

Per avere valore, uno strumento di triage deve dimostrare una buona validità, ovvero che il codice di acuità assegnato secondo l’uso dello strumento rifletta con precisione l’effettiva gravità dei pazienti [19].

La validazione del SATS

La letteratura offre vari studi con cui si è validato l’uso del SATS in Paesi del Terzo Mondo. Come ogni autore esplica, la ricerca scientifica non ha ancora definito con chiarezza quali siano gli esiti cui mirare nel corso del processo di validazione di uno strumento di triage. Di conseguenza, ogni articolo ha individuato differenti esiti al fine di validare il SATS.

Su quali esiti ci si basa?

Alcuni di essi hanno impostato studi comparativi al fine di stabilire se fosse possibile migliorare il flusso dei pazienti e il riconoscimento di coloro che si presentavano in condizioni più critiche.

Uno dei primi ostacoli incontrati è la necessità di introdurre un nuovo percorso medico-assistenziale. Si tratta di educare gli infermieri e tutto lo staff ospedaliero al fine di istituire un cambiamento culturale e non semplicemente di introdurre di un nuovo percorso clinico.

Bisogna considerare che in nazioni come il Pakistan, il semplice fatto che una donna possa accedere alla sala di Pronto Soccorso prima di un uomo può costituire una grave problematica. Questo comporta la necessità di educare lo staff ospedaliero e di affiggere poster informativi per la popolazione (Tabella 2) [15].

Misure e attività intraprese prima e dopo l’introduzione del SATS nel Pronto Soccorso dell’ospedale di Timergara, Pakistan.
Da: Dalwai MK et al [15]

Mis-triage

Il mis-triage può essere individuato come uno dei fattori più indicativi nel processo di validazione di uno strumento di triage.

Il mis-triage può essere definito come l’entità di sovra/sotto-stima in relazione all’effettiva severità del paziente [19]. Sovra- e sotto-stimare (in inglese rispettivamente overtriage e undertriage) significa che lo strumento di triage fallisce nell’identificare la gravità del paziente, assegnando un codice più o meno alto.

Over- e under-triage

Seppur ad una prima considerazione la sovrastima possa essere considerata accettabile, poiché il paziente verrebbe valutato in tempi più rapidi del necessario, il risultato finale di una sovrastima massiva è un accumulo non necessario di casi apparentemente acuti, con la conseguenza del prolungamento dei tempi di attesa per ciascun paziente.

In tal modo fallisce l’obiettivo di ridurre i tempi di attesa per i pazienti più critici. In altre parole, sovrastimare in fase di triage significa attribuire un codice di urgenza più elevato di quanto la presentazione clinica necessiti.

All’opposto, anche le ramificazioni di una sottostima pongono una rilevante problematicità. Esse comportano un fallimento nel riconoscimento dell’urgenza del singolo caso e il conseguente ritardo nella ricezione dell’assistenza medica appropriata. Sottostimare in termini di triage può risultare in esiti negativi, da un prolungato tempo necessario per stabilizzare il paziente fino al decesso dello stesso.

Le conseguenze del mis-triage

In generale, una sottostima nel triage può essere calcolata come la proporzione di pazienti “verdi” che richiedano ospedalizzazione o che esitino in decesso, e sovrastima la proporzione di pazienti “rossi” che vengano dimessi dal Pronto Soccorso.

In linea con l’American College of Surgeons Committee on Trauma, la soglia accettabile di sottostima di triage e sovrastima è relativamente 10% e 50% [21].

Scendendo nel dettaglio del SATS

Esistono tre versioni del SATS: per pazienti adulti, pediatrici e neonatali. In tal modo viene supportata la specificità dei differenti gruppi d’età.

È valido sia per casi medici che traumatologici; può inoltre essere utilizzato sia sul territorio che in ambito intra-ospedaliero, rendendolo così uno strumento ampiamente adattabile. Non è finalizzato per l’uso in caso di maxi-emergenze [18].

Algoritmo SATS per adulti.
Da: Gottschalk SB et al [20].

Ad un primo sguardo, il lettore può apprezzare che segue un codice-colore, allineandosi così ad un linguaggio accettato a livello internazionale. Può apparire meno immediato di altri strumenti di triage, dal momento che si presenta con numerosi box e varie frecce che si sviluppano in direzioni opposte. Al contempo, la scomposizione delle discriminanti si trova sulla stessa pagina – sulla colonna di destra – definita da elenchi di presentazioni cliniche stratificate secondo severità.

Algoritmo SATS per pediatrici.
Da: Gottschalk SB et al [20].

Come si usa il SATS?

Degno di nota è che il SATS si basa primariamente sul Triage Early Warning Score (TEWS), definito dai segni vitali del paziente, incluso lo stato neurologico (AVPU).

In tal modo si rinforza l’ogettività dello strumento e il range di soggettività basato su un approccio di valutazione “ad occhio” scoraggiato. Questo poichè l’infermiere di triage deve raccogliere un set completo di parametri vitali per ciascun paziente.

Un benefit ulteriore relativo alla necessità di calcolare il TEWS è che esso unifica la pratica clinica dei professionisti. Il sistema d’istruzione dei Paesi del Terzo Mondo, sia per medici che per infermieri, confida maggiormente su quanto viene appreso nelle ore di tirocinio nei reparti piuttosto che nelle ore di lezione all’università. L’inevitabile conseguenza di ciò è che l’esperienza specifica e l’interesse personale giocano un ruolo maggiore nella progressione di ogni singolo professionista sanitario.

Vi sono due ulteriori caratteristiche che vanno considerate.

Primo, per pazienti che si presentano in condizioni di codice rosso o arancione non è necessario completare il TEWS. Ciò significa che un professionista con buona esperienza, essendo abile nel riconoscimento di condizioni di tal gravità, può immediatamente direzionare il paziente dal triage alla sala di Pronto Soccorso.

Secondo, al fondo dell’algoritmo vi è un box che dice “a discrezione del professionista sanitario anziano”. Questo indica che, nonostante l’ogettività dello strumento, è comunque possibile assegnare al paziente un differente livello di acuità basato sulla valutazione clinica di un professionista

Il tempo necessario per educare all’utilizzo adeguato del SATS è minimo – circa un’ora -, con immediata accettazione d’uso da parte dei professionisti sanitari. Vari articoli riportano che lo staff ospedaliero può immediatamente apprezzare un flusso di pazienti più efficiente.

Di ulteriore rilevanza vi è il fatto che non richiede un grande investimento economico poiché può essere semplicemente stampato e riadattato alla documentazione cartacea già in utilizzo.

Una volta supportato da una chiara spiegazione relativa ai benefici del suo utilizzo, è stato accettato anche nelle nazioni maggiormente conservative come il Pakistan [15]

Grafici e numeri

Come precedentemente spiegato, la comunità scientifica non ha ancora definito quali siano gli esiti specifici su cui focalizzarsi nel processo di validazione di uno strumento di triage.

Ciascuno studio preso in considerazione propone esiti differenti, basati sugli obiettivi che gli autori avevano stabilito di individuare.

Questo è dipeso dal contesto socio-economico in cui si intendeva istituire l’utilizzo del SATS oppure lo specifico momento clinico che consideravano di evidenziare (potendo trattarsi, ad esempio, dell’accettazione di un nuovo strumento da parte dei professionisti sanitari, oppure della predittività e specificità dello strumento una volta introdotto).

Seguono alcuni tra i grafici di maggiore rilevanza estratti dalla letteratura. Per ulteriori dettagli si suggerisce di far riferimento agli articoli da cui sono stati estrapolati poiché ognuno di essi specifica chiaramente la base intellettiva della loro peculiarità.

Processo di validazione del SATS secondo proporzione di pazienti ospedalizzati per severità. A maggior severità clinica al momento della presentazione, coincide una maggiore probabilità di ospedalizzazione.
Da: Dalwai M et al [23].
Nel contesto unicamente traumatologico degli ospedali di Kunduz e Tabarre, il SATS performa adeguatamente secondo ciascun livello di severità: ha predetto accuratamente una maggiore probabilità di mortalità e ospedalizzazione da una bassa severità muovendosi progressivamente verso una più acuta (p<0.001) e gli esiti del Pronto Soccorso per pazienti “verdi” e “rossi” corrispondono agli esiti predetti nel 84-99% dei casi (Tabella 4). La sottostima di triage per pazienti “verdi” e la sovrastrima per pazienti “rossi” non hanno superato i limiti accettati del 10% e 50% rispettivamente.
Da: Dalwai M et al [23].
La tabella mostra l’accuratezza nel completamento di 370 documenti presi in esame. In totale, 320 (86%) sono stati completati senza errori, risultando nell’assegnazione della corretta priorità (il grado di correttezza è risultato maggiore per pazienti con più elevata severità, ovvero per codici rossi e arancioni). Dei 50 documenti in cui sono stati individuati errori, solamente 16 (4%) hanno comportato l’assegnazione di una categoria di triage errata: in 12 (3%) casi il paziente è stato sottostimato, mentre nei rimanenti 4 (1%) casi il paziente è stato sovrastimato.
Da: Dalwai MK et al [15].
L’immagine riassume tutte le vignette (impiegate come casi clinici) secondo gravità clinica come assegnate dagli esperti locali, e illustra la probabilità che i valutatori in cieco sovra- o sotto-stimino tali vignette utilizzando il SATS. Mostra, ad esempio, che il 22% delle “reali emergenze” (Categoria 1) è stata sotto-stimata secondo una categoria di acuità e che nessuna “reale emergenza” (Categoria 1) è incorsa in un mis-triage secondo “urgenza” (Categoria 3) oppure “routine” (Categoria 4).
Da: Twomey M et al [24].

Riassumendo

La medicina d’emergenza è uno dei 10 ambiti riconosciuti come quelli per cui è necessario un forte intervento di rinforzamento al fine di migliorare la qualità dei sistemi sanitari dei Paesi del Terzo Mondo.

Il primo contatto che i pazienti hanno con i centri medici è anche il più critico, sia questo in fase pre- oppure intra-ospedaliera. Focalizzandosi sul contesto intra-ospedaliero, l’infermiere di triage è il primo professionista sanitario che incontra ogni paziente.

È ritenuto necessario garantire all’infermiere di triage uno strumento efficiente per mezzo del quale effettuare una valutazione rapida e conseguentemente attribuire un adeguato codice di acuzie. Tale codice ha un intrinseco significato in termini di tempo, dove il paziente più acuto deve essere valutato nel minor tempo possibile. Il triage non è un momento definitivo, si tratta bensì di un processo perpetuo dove i pazienti vengono rivalutati regolarmente. In tal modo è possibile riconoscere immediatamente situazioni di deterioramento clinico, portando così ad una rapida reazione da parte dei professioni sanitari. Questo è chiaramente esplicitato dai creatori del SATS.

Il progresso è realtà

Vi sono forti evidenze nella recente letteratura che supportano l’introduzione del SATS in Paesi in via di sviluppo.

Vivere in tali nazioni non significa che i pazienti meritino una bassa qualità di assistenza medica.

Una volta che le necessità più rilevanti sono state individuate dalle istituzioni ed è stato firmato un documento di accordo per supportare lo sviluppo di tali Paesi, vi è prova che il progresso è realtà.

L’implementazione conseguente all’introduzione del SATS in differenti nazioni dimostrata dalla letteratura è la prova obiettiva che è possibile istituire un’elevata qualità di medicina d’emergenza anche in Paesi del Terzo Mondo.

Sitografia

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Suggested readings

Moll HA. Challenges in the validation of triage systems at emergency departments. J Clin Epidemiol. 2010 Apr;63(4):384-8. doi: 10.1016/j.jclinepi.2009.07.009. Epub 2009 Oct 28. PMID: 19875271.

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