venerdì 24 Maggio 2024

Triage: è ora di cambiare?

Ti accorgi subito dell’umore dei pazienti che entrano nella sala visita già dalle prime parole. E’ una donna sui 70 anni ed è furibonda.
“Ho aspettato 15 minuti prima che mi prendessero i dati , poi un’infermiera mi ha fatto un sacco di domande inutili e mi ha appioppato un codice verde e così, dopo tre ore, sono finalmente giunta al cospetto del medico. Una volta quando non c’era questo benedetto triage le cose andavano meglio!”
Questo è un punto di vista, magari condiviso da pochi, ma mi è capitato di sentire frasi simili in più di un’occasione; cosa dice la letteratura in proposito?

E’ stato recentemente pubblicato su BMJ un editoriale dal titolo Triage and patient safety in emergency departments che cerca di mettere in luce quali siano gli aspetti negativi del sovraffollamento del pronto soccorso e quali le possibili soluzioni.

Il triage nasce negli anni 80 per cercare di evitare che pazienti critici potessero morire aspettando di essere visitati. Da allora molte cose sono cambiate, soprattutto l’utilizzo dei nostri pronto soccorso, che si è trasformato in un posto aperto 24 ore su 24 sette giorni alla settimana con la “mission”, nell’immaginario collettivo, di soddisfare qualsivoglia bisogno di salute. Almeno in parte questo è dovuto ad un importante aumento di utilizzo da parte di teenagers  e giovani adulti come evidenziato in questo lavoro: Dependence on emergency care among youg adults in the United States –

Tentativi di “educare” la popolazione ad un utilizzo congruo dei dipartimenti di emergenza sono sempre stati infruttuosi.

In questa situazione il triage tradizionale  sembrerebbe aumentare i tempi di attesa piuttosto che sveltire i flussi dei pazienti, come recentemente pubblicato sugli Annals od Emergency Medicine mettendo a rischio la sicurezza dei pazienti.

Diverse le soluzioni prospettate: creare un percorso specifico per pazienti con problematiche non urgenti, la cosiddetta fast track che preveda l’utilizzo anche di risorse poste fisicamente fuori dal dipartimento di emergenza ( i.e. il medico dei codici bianchi) sono state sperimentate in molti paesi. Sebbene questa opzione possa essere allettante, non sembrerebbe offrire né sicurezza né soddisfazione ai pazienti coinvolti come emerge da uno studio pubblicato lo scorso marzo su American Journal of Emergency Medicine.
Un’alternativa possibile è proprio quella di far lavorare i medici responsabili delle cure primarie, leggi medici di famiglia, in pronto soccorso facendosi carico di questa tipologia di pazienti.. Dati a favore o contro questa soluzione sono attualmente mancanti.

In Svezia si sta diffondendo il sistema METTS (Medical Emergency Triage and Treatment System) che parte dal concetto , secondo me rivoluzionario, che non tutti i pazienti che afferiscono al DEA debbano essere gestiti in prima persona dal personale che vi lavora.

Questa in estrema sintesi l’organizzazione:

  • Un triage team costituito da medici e infermieri organizza e destina i flussi dei pazienti, inviando i pazienti con necessità di osservazione o ricovero direttamente nelle aree apposite
  • In pronto soccorso quindi rimarrebbero solo i pazienti critici e quelli destinati alla fast track

Quali i vantaggi?
Ridurre il sovraffollamento riduce anche il rischio per i pazienti e  questo è l’obiettivo primario.
In situazioni cliniche evidenti non vi è ragioni che i pazienti non possano afferire direttamente ai reparti di cura o di osservazione saltando il filtro ed il calvario di giorni in barella in pronto soccorso

Questo modo di pensare e questi protocolli sono applicabili anche da noi?
Personalmente ho molti dubbi, soprattutto in una situazione di carenza di risorse come l’attuale.

Un tentativo di affrontare il problema è stato fatto comunque anche da noi con l’introduzione, da parte della Regione Toscana ,del cosiddetto protocollo “See and Treat” che prevede la possibilità da parte dell’infermiere in triage di gestire in prima persona una serie di problematiche considerate minori nel dipartimento di emergenza.. Per chi volesse approfondire rimando a questo post molto ben articolato ed esplicativo di areacritica.net .

Sarà questo il futuro? Non lo so. Sicuramente è una strada che vale la pena di percorrere. La situazione diventa ogni giorno più difficile, ogni tentativo di trovare soluzioni merita grande rispetto.

La signora in oggetto si era chiusa il mignolo nella porta della macchina ,è uscita dal DEA dopo altre due ore con un dito steccato e la prescrizione di ghiaccio ed antidolorifici…

Infermieri, medici e personale dell’assistenza a voi la parola!

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

14 Commenti

  1. Il Triage…trovo che sia essenziale avere un percorso per i pazienti potenzialmente instabili (“Rossi” e Gialli”) e un percorso per i “Codici Verdi”…tra cui anche i pazienti con algie varie (esiste in molti Triage il: Verde 30′ e il Verde 60′).
    I Codici Bianchi dovrebbero avere un altro percorso…intendiamoci: i traumi NON sono “Codici Bianchi”, ma “Verdi”…il “Bianco” indica quel paziente che se vedessimo in casa non ci sogneremmo MAI di inviare in Pronto Soccorso.
    Il problema è che i MMG vogliono sempre più soldi per fare il loro lavoro (avere il diritto di poter tenere l’Ambulatorio aperto solo 15 ore alla settimana con 1.500 pazienti= 12.000 euro lordi, mi sembra allucinante. I soldi ci sono, dovrebbero essere ripartiti meglio. E mi dicono che in alcuni Paesi i Codici Bianchi vengono “caricati” economicamente sul proprio MMG.
    Inoltre l’addestramento del personale al Triage è francamente carente in molte realtà: nel nostro hanno insegnato persone che non conoscono la realtà allucinante del Pronto Soccorso “diviso” (medico e chirurgico)…un vero abominio…
    Il Triage è necessario, ma è indispensabile cambiare il sistema e, ripeto, i soldi ci sono: paghiamo i MMG come gli ospedalieri e le risorse salteranno fuori…ma il discorso è troppo lungo per concluderlo con queste due parole…

    • Collega, ti ricordo che i MMG non lavorano “solo” 3 ore al giorno, ma con tutta la burocrazia che sono costretti ad affrontare (e che comprensibilmente gli urgentisti han poca voglia di fare: vedi certificati di assenza dal lavoro) le ore dedicate alla professione sono molte di piu’…..aggiungi che il costo dello studio e dei materiali e’ a carico loro e capirai la situazione…..considera anche che il MMG si basa fondamentalmente sulla clinica per valutare il paziente, senza l’ausilio di strumentazione, con i rischi abnormi di denuncia che ci sono e’ facile capire anche perché molti codici bianchi impropri accedano al P.S.

      • Scusa, ma tu realmente pensi che il medico ospedaliero non debba dedicarsi alla burocrazia? Io, che sono specialista ospedaliero, timbro circa 260 ore al mese, circa 100 in più del dovuto, e buona parte di queste la dedico alle scartoffie, senza le quali probabilmente sarei pagato anche di meno di quello che sono (mi riferisco agli obiettivi di budget, che guarda caso non sono mai tarati su indicatori di risultato ma di processo). Nessuno chiede ai medici di base di diagnosticare una dissecazione aortica sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo… ma d’altro canto non credo sia necessario inviare i pazienti in PS per una tonsillite o richiedere una visita urgente (bollino verde in Lombardia) per un cistite… e parlo di due casi degli ultimi 7 giorni. Non voglio rendere questo thread molto interessante un banale scontro tra ospedalieri e MMG, ma non riconoscere che l’assistenza territoriale, così come è adesso, non funziona e non è cost-efficient (e parlo della virtuosa Lombardia) mi sembra il modo meno costruttivo per cercare di migliorare la situazione.

        • Ma nessun MMG si sogna di inviare una tonsillite o una cistite in PS!! Non credi collega che l’accesso del pz sia per sua iniziativa? Ti ricordo poi che l’assistenza territoriale non funziona perché sin ad oggi gli investimenti fatti sono stati solo ospedalocentrici. Le ASL si decidano a fornire gli ambulatori dei generalisti di elettrocardiografi, spirometri, ecografi…..

  2. Le persone devono avere l’impressione della “presa in carico” , spesso non vi è sufficiente informazione sul percorso che faranno e se c’è da aspettare tanto o poco … problema di comunicazione quindi? il see and treat lo vedrei in quest’ottica, trattamenti ma soprattutto informazione e risposte semplici e concrete. Utili i pannelli informativi in sala d’attesa ed i fast track… se ho un piccolo trauma e devo fare l’indagine rx e poi andare dall’Ortopedico perchè devo fare la coda ed aspettare che un medico che giustamente è impegnato per le emergenze mi faccia la richiesta? ovvio. I medici di famiglia dovrebbero turnare in ps a scopo didattico per non essere sempre così estranei al sistema.
    Parere personale dettato dall’esperienza .
    Saluti .
    Simone INFERMIERE SPECIALISTA EM URG.

  3. ci sono i pigri e i volenterosi tra mmg come tra urgentisti… anche farsi carico di pazienti complessi che necessitano di esami di secondo livello mantenendoli a casa è un percorso ad ostacoli: le trafile burocratiche allungano i tempi e le liste di attesa sono ere geologiche. i pazienti lo sanno e, puff, si materializzano in ps oppure ci vengono direttamente inviati dal mmg “così da ricoverati in una settimana fanno tutto”. risultato: ps intasato . se avessi la soluzione domattina non dovrei lavorare!

  4. Grazie per il post.
    Vorrei rispondere prima un po’ di pancia a pg63 e poi sul problema codici bianchi.

    La mia esperienza mi ha portato a vivere per un po’ dopo la specialità l’ambiente ospedaliero, per poi passare alla scelta della medicina di base (con un brevissimissimo intermezzo in PS).
    Ho notato come la maggior parte delle persone vada avanti a pregiudizi e stereotipi.
    In ospedale si parla male dei medici di base, i medici di base parlano male degli specialisti, in PS si parla male di medici di base e di specialisti, i medici di base parlano male dei medici di PS.
    E’ ridicolo. Mi sembra così impossibile non riuscire a capire che sono lavori diversi, che ognuno fa il suo ma NON conosce e non potrà mai, a meno che non cambi lavoro, conoscere il modo di lavorare dell’altro, è una questione di punti di vista, ovvio, ma io ho imparato che se non conosco il punto di vista dell’altro non mi permetto neanche di giudicare, di puntare il dito, di dire si fa così e non si fa così. Ci sono medici bravi in ospedale, in PS e nella medicina di base. E in questi stessi posti ci sono medici che lavorano male e che screditano la professione.
    MA per rimanere sul discorso economico e quindi rispondere a pg63, certo ci sono medici di base che fanno anche attività privata, io non la condivido come scelta, ma in generale un massimalista, è vero prende un bello stipendio mensile, ma togli l’affitto, tolgi le bollette, togli le spese di cancelleria, stampanti, PC, togli lo stipendio della segretaria, togli le tasse (vedi l’IRAP, che te la fanno pagare se niente niente decidi di tenere oltre allo sfigmomanometro, che ne so un ECG… guai!), togli i soldi per comprare materiale per medicazione (ed è solo medicazione, pensa se si decidesse di suturare), e tante altre cosette… rimane uno stipendio buono ma non i seimila euro al mese che tutti pensano.

    Per quanto riguarda i codici bianchi, è un argomento che mi sta a cuore.

    In italia ( e anche a livello internazionale) ci sono stati vari studi che hanno dimostrato tutti la stessa cosa: la maggior parte dei pazienti che accede in PS per motivi non urgenti sono pazienti di mezzà età, in genere con poche patologie, per lo più nei primi giorni della settimana e nelle prime ore del mattino, sono pazienti lavoratori (o stranieri che non conoscono o fanno finta di non conoscere il SSN) e il 70% di questi accede in PS indipendentemente dal medico di medicina generale. Cioè non lo chiama o se lo chiama magari viene lo stesso. Perchè? perchè la percezione soggettiva di urgenza non potrà mai essere standardizzata o omologata, ognuno sente come urgente il suo problema, anche il dito schiacciato; quando hai paura, hai paura e basta e vai nel posto dove ti senti più sicuro… perchè in PS anche se aspetto tanto, ho una risposta al mio problema, o almeno credo di averla e ancora perchè in PS so di trovare medici esperti, sempre, 24 ore su 24, e perchè siamo nella società del tutto e subito, devo risolvere il mio problema immediatamente. Quindi non è tollerabile aspettare del tempo dal MMG, aspettare del tempo per prenotare una visita, aspettare del tempo perchè arrivi il giorno della visita… Nell’era degli smartphone tutto e subito!

    E’ vero che la figura del MMG è stata screditata in questi anni, non viene visto come un medico specializzato, esperto… è anche vero che la presenza del MMG in PS potrebbe far rivalutare la sua valenza, però la mission del medico di MG non è stare in PS, ma vedere il malato nella sua realtà biopsicosociale, deve prendere in mano tutto quanto e dare un ordine alle cose, soprattutto nel paziente complesso e in quello fragile. Anche se ad esempio a me piacerebbe lavorare come MMG in PS, con la mentalità di riuscire a inquadrare il paziente nella sua realtà (cosa che magari chi deve vedere anche verdi, gialli e rossi, non ha tempo perchè deve fare veloce!)

    In italia ci sono varie strategie per venire incontro al problema dei codici non urgenti e sono state ben riassunte in questo testo che invito a leggere:

    Assistenza H24 e riduzione degli accessi impropri in pronto soccorso: evidenze e indirizzi. I quaderni di Monitor. Agenas. 2013 supplemento al numero 13. Reperibile al link http://www.agenas.it/monitor /supplementi/Quaderno_Monitor_11.pdf

    Il dott. Tombesi, MMG di Macerata, nel suo blog aveva scritto un bel post dove faceva due calcoli e spiegava che se tutti i pazienti che accedono in PS venissero ridistribuiti ai MMG, ne verrebbe fuori che ogni medico avrebbe 1 o 2 visite al giorno in più…
    Il problema dei codici bianchi non è un problema della medicina generale in sè, ma è un problema del PS. I medici di MG che lavorano ci sono e vedono ogni giorno la loro bella fetta di pazienti.
    La gestione e il tentare di risolvere il problema dei codici bianchi non dovrebbe essere solo per risolvere il problema del PS ma dovrebbe essere visto nell’ottica della riorganizzazione del territorio.
    Fino ad ora i soldi sono stati investiti sull’ospedale e la comunicazione ospedale territorio di cui tanti si riempiono la bocca è ancora carente anche se sta prendendo i suoi spazi un po’ alla volta.
    Prima di conoscere la medicina generale, non mi sarei mai aspettata che avesse tante complessità e tanti aspetti così diversi dall’ospedale.

    Sarebbe bello pensare veramente a collaborare, a creare dei percorsi PS-MMG, a fare conoscere anche alla MG il triage, a pensare magari un triage per i MMG, e sarebbe ancora più bello poter pensare ad una educazione sanitaria, non solo di come funziona il SSN, di quale sia il percorso giusto che un paziente deve prendere quando ha un disturbo, ma anche un’educazione volta all’autocura. Vi invito a leggere anche questo articolo sul concetto di empowerment, concetto un pò difficile da tradurre in italiano con una sola parola (ma in sintesi il responsabilizzare il paziente sulla malattia…).

    Pagliaci D. Nothing about me, without me. 19 luglio 2012. Saluteinternazionale.info
    reperibile al link: http://nuke.massimotombesi.it/Blog/tabid/530/Default. aspx#MMGPS

    Lo so che poi bisogna fare i conti con le risorse economiche ma nel proprio piccolo credo che qualcosa si possa cambiare. La gestione sanitaria svedese è una figata! ma la medicina generale in svezia noi ce la sogniamo!!! a partire dalla formazione che in Italia è ridicola!. …però anche in svezia hanno il problema dei codici bianchi! (:

    Un ultimo interessante articolo è anche questo: Roland M. Albe G. Reducing emergency admissions: are we in the right track? BMJ 2012; 354: 6017

    e in ultimo tre spunti per una riflessione:
    – il termine sovraffollamento credo sia più usato per indicare i pazienti in attesa di ricovero che l’eccessivo afflusso in PS…
    – in tutto questo bisognerebbe anche puntare il dito sulla normativa: sul sito del ministero della salute dove parlano deii progetti mattone, al capitolo sul PS viene detto che in PS praticamente ci può andare chiunque…quindi non è proprio un immaginario collettivo…
    – il triage secondo me per forza aumenta i tempi di attesa, perchè se c’è gente che non dovrebbe andare in PS per il problema che ha, per forza aspetta su chi magari è + sofferente o ha una alterazione delle funzioni vitali…è inevitabile…

  5. PS: per chi fosse interessato, mi sono accorta che i link non funzionano… i testi si trovano mettendo su google il nome dell’argomento…

  6. Si sta sperimentando di tutto dal fast track al see and treat, dal triage ai tabelloni informativi in sala di attesa, ma non risolviamo nulla, anzi ho la sensazione che si peggiori. Io propongo di sperimentare p.s. Dove si faccia solo emergenza/urgenza. Bisogna coinvolgere politici e amministratori. Le risorse sul territorio ci sono, ma sono senza controllo. Cominciamo a farci dimostrare con i fatti quanto lavora un extra ospedaliero così come si sa,Ufficialmente quante persone afferiscono in p.s. E cosa si è fatto e per specificare, o tutti i medici guadagnano in base al numero di pazienti curati o tutti di uno stipendio base. Poi vediamo. Giuseppe

  7. Noi stiamo intraprendendo la strada della divisione dei percorsi inoltre abbiamo previsto la divisione dei tempi infermieristici da quelli medici…. Esempio arriva il dolore toracico in iperteso, triage… Pz in Sala gialli accettato da uno/due infermieri… Prelievi ECG… Poi visita medica e trattamento ovviamente questo in un quadro di sovraffollamento….. Che da me è costante! Un infermiere DEA II livello.

  8. Mi aspettavo che l’argomento, passato quasi in sordina al momento della pubblicazione, destasse interesse ora che il blog è più conosciuto anche se mi dispiace che la maggior parte dei commenti sia stata incentrata sulla dicotomia medico di base medico di pronto soccorso. L’argomento è attinente ma rappresenta solo uno degli aspetti.
    Due credo siano gli aspetti da considerare: la realtà così come è e quella che ognuno di noi vorrebbe.
    Con la premessa che esistono ottimi operatori sanitari che di adoperano tutti i giorni per i loro pazienti in ogni campo è scontato che qualcosa non funzioni se quotidianamente vediamo in pronto soccorso pazienti che potrebbero ricevere le stesse cure e forse migliori altrove.
    Questo succede sia perché certe procedure non vengono più eseguite dal medico di famiglia, almeno nelle grandi città; mi riferisco ad esempio all’applicazione o alla rimozione dei punti di sutura, all’esecuzione di un elettrocardiogramma, all’incisione di un patereccio,solo per fare qualche esempio, sia perché nell’immaginario collettivo le cure prestate in ospedale sono di migliore qualità.
    La soluzione del problema è di tipo politico sanitario e onestamente non credo di avere competenze sufficienti in questo ambito per offrire soluzioni certe. Sono altresì convinto che anche in un’ottica di spending review il ritorno ad una figura come quella del medico condotto modernizzata ai tempi attuali potrebbe essere una possibile alternativa. Una figura che avrebbe soprattutto per le giovani generazioni di medici un potenziale attrattivo non di poco conto, consentendone anche una valorizzazione del suo fondamentale ruolo sociale.
    Il problema grosso dei nostri pronto soccorso, almeno nei grandi ospedali, è l’accesso al posto letto più che la coda per farsi visitare. Su questo che si dovrebbe lavorare, ma qui le risorse da spendere in termini economici si che sono davvero molte. Accesso a una risorsa che spesso non è quella giusta. Sono fortemente convinto infatti che il numero di posti letto disponibili negli ospedali italiani sarebbero più che sufficienti se in tali strutture venissero ricoverati solo i pazienti acuti. La cruda realtà è che l’ospedale, e la sua porta di ingresso il pronto soccorso, rappresenta l’unica risposta possibile a una situazione dove il territorio, per motivi diversi,ha fallito o non ha risorse disponibili.

  9. Amici, non litighiamo! In tutti i campi ci sono coloro che fanno il proprio lavoro per portare a casa lo stipendio e chi, invece, si diverte a prendersi carico, ad aggiornarsi etc. E’ vero che per un medico d’urgenza è molto più difficile (ammesso che lo potesse fare) sfuggire alle proprie responsabilità e al proprio marcatempo, forse per un medico di medicina generale….
    Ma il mio intervento è sulla formulazione degli attuali standard del triage. Nel mio ospedale è attivo il tirage globale; tempi di attesa per i versi circa 30-45′ con circa 70.000 accessi l’anno. Vito Procacci di Foggia, da qualche tempo, ha instaurato il metodo americano con annullamento delle controversie ed aggressioni. Posso chiedergli di “postare” la sua esperienza che riempie di bilie il GFT. Credo che non ci sia una violazione delle competenze, ma un lavorare insieme nel cercare di risolvere i problemi. A presto

  10. Grazie Mario per la Tua citazione. Per gli Amici Lettori faccio presente che la descrizione completa dell’esperienza di Foggia è scaricabile dal sito http://www.prontosoccorsofoggia.it. Nel sito basta aprire la sezione “materiale didattico e scientifico” e scaricare il lavoro “Nucleo Assistenziale Avanzato”. In sintesi, siamo partiti da un modello di analisi matematica dei flussi assistenziali e abbiamo quantificato matematicamente l’overcrowding. In base allo stesso modello modello matematico abbiamo elaborato una simulazione che portasse allo sfruttamento dell’integrazione medico-infermieristica già nella fase di accoglienza, allo scopo di ridurre i tempi di attesa tra registrazione e presa in carico medica, oltre che di allontanare il prima possibile dal PS i pazienti non abbisognevoli di stabilizzazione o trattamenti prolungati in Medicina d’Urgenza (negli USA tale processo viene denominato “Vertical Patient Flow”). E’ nato così il nucleo assistenziale avanzato che ha completamente soppiantato sia il Triage Infermieristico che la sala d’attesa post triage. Si tratta di una Task Force medico – infermieristica con alto grado di integrazione interprofessionale. Il Medico, denominato Team Leader, è responsabile dell’organizzazione di tutto il Pronto Soccorso. L’Area operativa del Nucleo Assistenziale Avanzato (NAA) consta di un zona di primissima accoglienza, una Tenda di Processing del Paziente, nella quale viene eseguito l’inquadramento anche strumentale, un’area di early bedding con poltrone di trattamento e presidi diagnostico terapeutici e di monitoraggio, una o più sale privacy, dove il personale può sottoporre i pazienti a manovre necessitanti di maggiore privacy, consulenze, visite, ecc.). Esiste una Zona di NAA di back up, da utilizzare solo in caso di iperafflusso, con una seconda equipe medico – infermieristica. Alle spalle del NAA esistono un’area ambulatoriale per il trattamento dei codici bianchi e verdi, un reparto di Osservazione Breve e Intensità Intermedia (Intermediate Care), un reparto di Medicina d’Urgenza-Subintensiva (intensità medio-alta), dotato di una shock room per l’accoglienza diretta dei codici rossi.
    I codici rossi accedono direttamente in Shock Room, i codici bianchi e i codici verdi non abbisognevoli di stabilizzazione accedono nell’area riservata ai codici minori; i codici gialli e i codici verdi abbisognevoli di stabilizzazione terapeutica (specie terapia del dolore ed impostazione diagnostica) vengono trattenuti nella sala del Nucleo Assistenziale Avanzato e qui avviati al primo approccio diagnostico – terapeutico. Il nucleo Assistenziale Avanzato cura anche direttamente i codici bianchi con percorso “Fast Track” (pz. Ginecologici, oculistici ecc.). Se il problema viene risolto durante la permanenza nel NAA, il paziente viene direttamente dimesso o Ricoverato dal Medico Team Leader, se il problema si dimostra abbisognevole di ulteriore trattamento, o di Osservazione, il paziente viene trasferito, appena si crea la possibilità, nei locali dell’Osservazione Breve, o della Medicina d’Urgenza.
    Gli indicatori rilevati nei 12 mesi successivi all’implementazione del NAA dimostrano, a fronte di un aumento poco significativo dell’afflusso pazienti, una più significativa riduzione dei ricoveri sul totale afferenti. Questo dato può essere spiegato da una ottimizzazione del meccanismo del vertical patient flow, con conseguente incremento dell’attività di osservazione breve e riduzione dell’inappropriatezza dei ricoveri in reparto di degenza. Il dato comunque più evidente è la riduzione significativa dei tempi di attesa e delle percentuali di abbandono senza presa in visita. A fronte di ciò la mortalità e la media mensile dei pazienti ritornati al Dipartimento di Emergenza dopo la dimissione, e ricoverati in urgenza, non registrano variazioni significative nei periodi precedente e successivo l’implementazione del NAA. La significativa riduzione dei tempi di attesa e la riduzione delle percentuali di abbandono senza presa in visita, espressione di controllo dell’overcrowding, sono basate sull’incremento significativo dell’operatività nella fase di accoglienza. Si evidenzia inoltre, ad un anno dalla implementazione del processo, una superiorità nel miglioramento delle performances procedurali e di outcome, rispetto all’entità dello spostamento delle risorse dal Back Office del Pronto Soccorso al Front Office (Nucleo Assistenziale Avanzato). Ciò viene spiegato dall’introduzione dell’integrazione medico-infermieristica nella fase di accoglienza che, sostituendo il Triage Infermieristico, servizio caratteristicamente monoprofessionale, ha permesso di arricchire l’operatività in accoglienza con numerose funzioni (soprattutto terapia, dimissione e ricovero), difficilmente attribuibili ad un ambito prettamente infermieristico, con conseguente ottimizzazione dei meccanismi propri del “vertical patient flow”.
    La riduzione dei tempi di attesa ha riscosso una risposta molto positiva da parte della Popolazione Utente, con il conseguente recupero di un rapporto di fiducia che sembrava irrimediabilmente perso.
    I punti di criticità, riscontrati nel modello proposto, consistono in una forte dipendenza della tenuta assistenziale dalle performances tecniche, psicologiche e manageriali del Team Leader e degli Infermieri del NAA, oltre che dalla collaborazione costruttiva tra il Personale del NAA e quello degli altri ambiti assistenziali.
    Una risposta a tali criticità potrebbe consistere nell’elaborazione di un percorso intensivo di formazione/ addestramento integrati per medici ed infermieri di NAA con la definizione di obiettivi precisi di natura tecnica, manageriale e soprattutto psicologica.

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