giovedì 22 Febbraio 2024

Tromboprofilassi del viaggiatore

Domanda

Alcuni giorni fa, un mio amico in trattamento per un mieloma, mi ha chiesto:

“Devo fare un viaggio in aereo
della durata di 3 ore
mi consigli di prendere qualcosa
per prevenire la trombosi?”

Li per li, la mia risposta è stata che non mi sembrava fosse necessario assumere farmaci per la profilassi antitrombotica. In ogni caso ho pensato che fosse meglio approfondire.

UpToDate

Proprio su questo argomento ho trovato un articolo su UpToDate: Prevention of venous thromboembolism in adult travelers – link Vediamo cosa dice.

Photo by Leeloo Thefirst: https://www.pexels.com/photo/question-marks-on-paper-crafts-5428836/

Epidemiologia

I viaggi di lunga distanza sia in aereo che in macchina rapresentano un piccolo aumento del rischio di tromboembolismo venoso.

I rischi sono maggiori per viaggi superiori alle 4 ore e nelle prime due settimane dopo il viaggio

Incidenza

DVT

Il rischio di sviluppare una trombosi venosa prodonda dopo un viaggio aereo è nferiore allo 0,05%.

Esistono dati meno ottimistrici di questo: 2,8% er viaggi inferiori alle 4 ore e 3,6% per quelli maggiori di 12, ma questi studi sono piccoli e si basano sul riscontro di una trombosi venosa distale, clinicamente non significativa.

VTE

Il rischio stimato di tromboembolismo venoso(VTE)per viaggi prolungati via terra o aria è variabile, è sembrerebbe correlato alla loro durata.

In una metanalisii cui venivano messi a confronto viaggiatori e non viaggiatori, era del 2,8% (95% CI 2.2-3.7) il rischio era aumentato di due-tre volte , maggiore nei viaggi piùl unghi e nelle prime due settimane dopo il viaggio, ritornando alla normalità dopo 8- link

Fattori di rischio

La maggior parte dei pazienti che sviluppano un trombormbolismo venoso associato ai viaggi presenrta uno o più fattori di rischio che nn sono dissimili da quelli del tromboembilismo in generale, e cioe:

  • Recente intervento di chirurgia maggiore nelle 6 settimane precedenti
  • Neoplasia in fase attiva
  • Gravidanza
  • Precedente episodio tromboembolismo o TVP
  • Età avanzata
  • Uso di preparazioni contenenti estrogeni
  • Obesità
  • Trombofilia ereditaria
Creative Commons

Fattori di rischio meno comuni

  • Immobilità durante il viaggio o essere seduti vicino al finestrino dell’aereo
  • Presenza di due o più fattori di rischio (ad es uso di contraccettivi orali e mutazione fattore V di Leyden)
  • Genere femminile

Patogenesi

I fattori alla base de trombolismo venoso legato ai viaggi non sono completamente chiari.

Possibili fattori favorenti sono rappresentati dalla stasi venosa conseguente alla immobilità o da elevati livelli o attivazione di alcuni fattori della coagulazione (FII, FVIII, FIX, complesso trombina-antitrombina e fibrinogeno)

Pare possano avere un ruolo anche la disidratazione e il consumo diu alcol

Lo screening per la ricerca dei fattori di rischio prima del viaggio non è comunque abitualmente raccomandato

Selezione. dei pazienti

In linea generale la tromboprofilassi per la maggior parte dei viaggiatori non è raccomandata

I dati si basano su studi sulla popolazione generale e su piccoli studi su viaggiatori con diverse limitazioni metodoloigiche.

Cosa consigliano i redattori di UpToDate

I viaggiatori a rischio di VTE ( persone con fattori di rischio che viaggiano più di 4-6 ore) possono avere beneficio dall’uso delle calze elastiche oltre che dalle generali sempliici misure di prevenzione.

Non ci sono dati sufficienti che sostengano l’uso della profilassi farmacologca (EBPM o aspirina) in questa classe di soggetti, anche se possono essere valutate dal medico curante su base individuale tenendo conto del bilancio rischio beneficio.

Nei viaggiatori senza fattori di rischio le misure generali di prevenzione non sono indicate, ma neanche dannose.

I pazienti in trattamento anticoagulante per qualsiasi indicazione non necessitano di altre misure di prevenzione

Misure generali di prevenzione

  • Camminare frequentemente ( ogni 1 -2 ore)
  • Eseguire esercizi di flesso-estensione a livello della caviglia e del ginicchio ( stretching del polpaccio e della coscia)

Calze elastiche graduate

Nei pazienti a rischio di VTE correlato ai viaggi l’uso di calze elastiche graduate con una compressione alla cavoglia di 15-30 mmHg può essere di beneficio.

In una metanalisi di 12 studi randomizzati su individui che avevano volato per almeno 4 ore l’uso di calze elastiche graduate (15-30 mmHg a livello della caviglia) si è dimostrata utile nel ridurre la VTE asintomatica (risk ratio 0.10, 95% CI 0.04-0.25) e l’edema della gamba. link

Less is more


Considerazioni personali

Diiffcile trarre delle conclusioni definitive vista la scarsità di studi e le lacune metodologiche di quelli eseguiti, ma mi sentirei di dire che l’uso del buon senso e un approccio al paziente individualizzato sono la chiave per lo meno per non fare danni.

Articolo precedente
Articolo successivo
Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

2 Commenti

  1. Buongiorno, Carlo.
    Pochi giorni or sono si è presentata in PS una donna australiana di 66 aa. APR: bronchiti asmatiche ricorrenti – Ipotiroidismo – Storia di ablazioni ripetute per TPSV e impianto di PM per presunto danno iatrogeno su vie di conduzione AV (impianto rif. inutile dalla Paz. …) – Obesa – Motivo della presentazione: tosse incoercibile con espettorato biancastro, dispnea ingravescente, anche a riposo, e astenia. No febbre. Il tutto da almeno 4 giorni (insorgenza sintomi c.a. 7 dal viaggio in aereo superiore alle 12 ore e durante il quale ha indossato calze compressive di II^ cl.) – Un collega generalista, al quale si era rivolta, le ha prescritto Amoxicillina, Budenoside spray e fermenti lattici (?).
    EO: A: indenni B: broncostenosi diffusa con rumori sostanzialmente “secchi” su tutti gli ambiti. Moderato distress respiratorio senza impegno della muscolatura accessoria (SO2 93% in aa) C: emodinamicamente normale – ECG: RS normofrequente con BBDx non noto – All’ascoltazione: toni validi, pause app. libere – TRC nella norma – Cute calda ed asciutta – Isodiametria arti inferiori – Nulla a carico degli altri distretti – (Ecografo, aimé, rotto!!!)
    Imposto la terapia: Salbutamolo+Ipatroprio bromuro+Beclometasone aerosol+Metilprednisolone iv (SarsCov non rilevato) – Quasi immediato e significativo miglioramento della soggettività e dell’obbiettività… però… però qui entrano in gioco due elementi: Anamnesi e “Gestalt” (?). C’è solo una bronchite asmatica? Calcolo velocemente uno score di Wells che mi dà un rischio moderato (16% per EP). Chiedo un prelievo ben fatto per il D-Dimero. Valore c.a. 6 volte il limite superiore (alto anche se corretto per età). Richiedo un’angioTC polmonare: “ostruzione parziale da parte di materiale solido di verosimile natura trombo-embolica dell’arteria polmonare sx all’origine”. Inizio LMWH a UI/kg (non ho disponibilità di DOAC). Sempre stabile e con pochi L/min di O2, discuto con il collega cardiologo il caso e concorda nell’accoglierla nel suo reparto.
    Devo dire che la storia del viaggio aereo, l’astenia, l’obesità, l’età, il sesso femminile, il BBDx non noto e, conseguentemente, che non fosse solo una bronchite acuta asmatica, mi hanno indotto a considerare anche una diagnosi alternativa e concomitante.
    Come dici giustamente, ogni Paziente è “una Storia a sé”.
    Prima, durante e dopo che li abbiamo “in carico (Prevenzione-Diagnosi-Terapia).
    Grazie dell’ospitalità.

    • Mauro, grazie di avere condiviso la tua esperienza. Oltre al fatto che è importante seguire gli orientamenti della letteratura ma sempre considerando il singolo paziente, è altrettanto imperativo, come hai fatto tu, non fermarsi alla apparenze cercando di approfondire.

LASCIA UN COMMENTO

Per favore inserisci il tuo commento!
Per favore inserisci il tuo nome qui

dal nostro archivio

I più letti