“Sai la paziente a cui abbiamo fatto la compressiva l’altra notte? Aveva poi una trombosi isolata di una surale, è necessario anticoagularla in questi casi?” La domanda postami dalla giovane collega con cui avevo condiviso la gestione di una donna poco più che ventenne in trattamento estro-progestinico che si era presentata in pronto soccorso a causa di una sintomatologia dolorosa al polpaccio destro,è una di quelle a cui non è facile rispondere.
E’ stata pubblicata circa un anno fa su Journal of Thrombosis and Haemostasis una revisione su questo tema: Isolated distal deep vein thrombosis: what we know and what we are doing. diamo uno sguardo ai punti più controversi.
Nonostante la prevalenza di questo tipo di trombosi venosa:
– 7-10% dei pazienti con sospetta embolia polmonare
– 4-15% dei pazienti con sospetta trombosi venosa profonda (TVP)
– 31-56 di tutte le TVP
vi è ancora molta discussione riguardo alla necessità di una sua individuazione diagnostica ma soprattutto sul fatto che tale diagnosi richieda necessariamente un trattamento anticoagulante
Non vi sono infatti dati certi sul rischio reale di tale tipo di trombosi e sulla sua associazione con l’embolia polmonare, mentre si può affermare che per la trombosi venosa profonda isolata distale (TVPID) della gamba il rischio di recidiva e le sequele sono sicuramente minori rispetto alle forme di trombosi più prossimali.
Diagnosi
La diagnosi di TVPID attraverso l’eco-doppler venoso è meno sensibile e più operatore dipendente rispetto all’ecografia compressiva per la TVP prossimale.Una serie di lavori ha evidenziato che un singolo esame eco-doppler venoso completo in pazienti sintomatici, paragonato all’ecografia compressiva ripetuta, fornirebbe comunque una migliore diagnosi di trombosi venosa profonda in circa il 15% dei casi.
Terapia
Al momento attuale non vi sono chiare indicazioni in letteratura per consigliare il trattamento anticoagulante in questi pazienti. Le precedenti linee guida raccomandavano un trattamento anticoagulante per 12 settimane.
Le ultime linee guida dell’ACCP Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.hanno modificato l’approccio privilegiando la ripetizione dell’esame al trattamento.
In altre parole, se in un paziente scopriamo una TVPID è meglio ripetere l’esame che non somministrare anticoagulanti (raccomandazione 2C). Nel caso i pazienti però siano fortemente sintomatici o abbiamo fattori di rischio per l’estensione prossimale della lesione, è da privilegiare il trattamento.
Le linee guida ACCP sono tutt’altro che facili da assimilare. A questo riguardo segnalo una bella sintesi fatta su Academic Life PV card: Diagnosis of DVT (ACCP guidelines)
Come potete vedere e come è nostra pratica quotidiana si deve lavorare sostanzialmente su tre parametri:
– la probabilità pre test attraverso lo score di Wells per la TVP
– il D-Dimero
– l’ecografia compressiva o l’eco-doppler
Proviamo allora ad applicare le linee guida alla nostra paziente
Cominciamo dallo score di Wells
La paziente aveva un lieve edema dolente del polpaccio e nessun altro fattore di rischio. Non vi erano vere diagnosi alternative. Come potete vedere la terapia estro-progestinica non rientra nei fattori di rischio. Potremmo comunque concludere con un rischio moderato ( score di 2)
A questo punto abbiamo due opzioni:
– eseguire prima la determinazione del D Dimero
– eseguire l’ecografia compressiva per prima
Il D Dimero era 2,1 ng/ml, a questo punto seguendo l’algoritmo avremmo dovuto eseguire o l’ecografia compressiva o l’eco-doppler Eseguiamo l’ecografia compressiva che senza ombra di dubbio è negativa. i vasi sono ben compressibili all’inguine e al poplite bilateralmente. In questo caso la TVP sarebbe esclusa.
Facciamo l’altro percorso
In questo caso anche a fronte di un’ecografia compressiva negativa, in presenza di un D Dimero positivo avremmo dovuto ripetere l’ecografia dopo 1 settimana.
In caso non avessimo avuto l’ecografo avremmo potuto programmare un eco-doppler venoso completo. In questo occasione avremmo riscontrato la TVP distale isolata, ma questa come accennato sopra, non sarebbe stata una sufficiente indicazione per un trattamento; meglio ripetere l’esame dopo una settimana per verificare l’eventuale estensione prossimale. A questo riguardo è bene notare che la forza della raccomandazione non è elevata: 2C
Qual è stato il destino della paziente?
Non lo so per certo, ma ritengo molto probabile che il medico che ha eseguito l’eco-doppler abbia consigliato oltre alla sospensione dell’estro-progestinico anche una terapia anticoagulante per 3 mesi. Ancora una volta possiamo vedere come la medicina non sia matematica…
Credo che ci siano spunti sufficienti per un interessante dibattito.
Penso che questo sia uno di quei problemi in cui il rischio e beneficio dell trattamento quasi si equiparino. È altresì vero che al momento è logisticamente difficile e sicuramente costoso organizzare un follow-up con controlli cadenziati per identificare i pazienti che hanno una estensione prossimale della trombosi (circa il 10% se non ricordo male). Al momento propendo per il trattamento, memore di alcune brutte EP in cui la trombosi profonda distale rimaneva l’unica traccia rilevabile della causa scatenante e presumibilmente quella iniziale. Mi chiedo se per le TVP distali non possa valere quello che lo studio CALLISTO ha mostrato per la trombosi venosa superficiale (fondaparinux 2.5 mg per 45 giorni). Anche questa strategia avrebbe i suoi costi. Comprensibilmente c’è chi pensa ad un corso breve dei nuovi anticoagulanti (che tutti noi emergentisti guardiamo con diffidenza ed apprensione), per il motivo che offritebbero una comoda soluzione per un corso di terapia efficace, poco costoso e tollerabile per il paziente.
Come per molte altri problemi non credo che abbiamo dati sufficienti per poter stabilire cosa sia meglio.
Mattia,
concordo con le tue osservazioni. Al momento non abbiamo risposte certe.E sufficiente una probabilità del 10% di estensione prossimale della trombosi per giustificare i rischi di un’anticoagulazione? Visto che nell’embolia polmonare subsegmentaria l’atteggiamento attuale prevalente è l’astensionismo perché dovremmo invece trattare un TVP distale? A queste domande è difficile rispondere; sappiamo però che le linee guida , pur con una raccomandazione debole, ci dicono di considerare la ripetizione dell’ecografia piuttosto che il trattamento. Di questo, secondo me dovremmo tenere conto, in attesa di dati più definitivi.
Solo una osservazione al tuo commento: la TVP distale secondo me non deve essere considerata alla stregua di una embolia subsegmentaria. Entrambe possono essere trattate conservativamente tuttavia una EP subsegmentaria come tutte le EP è una complicanza e non ulteriormente evolutiva, mentre la TVP distale è la vera patologia al suo esordio ed in potenza può generare complicanze letali. Io dico spesso, con un volontario senso del paradosso, che sono disposto a mancare la diagnosi di una EP non massiva (e non necessariamente subsegmentaria) a patto di non perdermi la TVP sottostante che potrà alla fine generare un secondo episodio più grave e potenzialmente letale.
Mattia ,
hai ragione, embolia subsegmentaria e tvp distale sono situazioni diverse. L’esempio era solo per dire che al momento in entrambe queste condizioni non vi sono strategie di comportamento certe da adottare. In questi casi poi, la nostra esperienza personale passata ha un ruolo fondamentale nell’indirizzare le nostre scelte diagnostiche e terapeutiche.