6
Giu
2017
21
boat_sunset_sea

Trombosi venosa superficiale: che fare…

E l’una. La prossima paziente che ci apprestiamo a visitare è una donna di quasi 90 anni.

Nella scheda di triage leggo: inviata dal medico curante per sospetta trombosi venosa gamba destra.

L’attesa per Miriam è stata lunga, quasi 6 ore. Quando la vedo vengo preso dallo sconforto.

E’ presente una tumefazione cordoniforme bluastra su un terreno varicoso,  non dolente alla palpazione. La gamba non è edematosa e la paziente ci appare in ottime condizioni generali. I parametri vitali assolutamente normali

“E’ due giorni che mi è venuta, il mio medico mi ha detto di venire subito. Pensa sia una trombosi…”

La guardiamo con l’eco. E’ presente una trombosi superficiale di circa 3 cm di estensione a livello della superficie mediale della gamba. Il circolo venoso profondo pervio.

Cosa fare? Qual è l’approccio terapeutico migliore in una situazione come questa?

Dobbiamo anticoagulare la paziente o somministrare antinfiammatori? La compressione aiuta? E la mobilizzazione?

Un buon motivo per cercare di approfondire.

 

Lo ammetto della trombosi venose superficiale ricordo soprattutto lo studio Calisto, quindi spesso ne ripeto, in modo automatico, le conclusioni: fondaparinux 2.5 mg s.c. al dì per 45 giorni.

Il tempo passa, dal 2010, anno di pubblicazione dello studio, è cambiato qualcosa?

Vediamo cosa ho trovato su Dynamed

 

Definizione

Per trombosi venosa superficiale ( TVS) si intende la trombosi e l’infiammazione di una vena superfciale.

Essa si caratterizza per la presenza di struttura simil cordonosa dolente, calda ed eritematosa, localizzata preferenzialmente agli arti inferiori.

Sebbene vengano interessate abitualmente le vene degli arti inferiori, ogni vena superfciale del corpo può essere colpita.

 

Classificazione, prevalenza, fattori di rischio

Le TVS possono essere classificate a seconda che si sviluppino su un terreno varicoso in

  • varicose
  • non varicose

del tipo di infiammazione che coinvolge la parete vascolare:

  • locale o primaria
  • sistemico o secondaria come nel morbo di Buerger o nella malattia di Behcet

Ne esistono altri tipi che possiamo ritrovare in altre condizioni morbose come le tromboflebiti, nella sindrome di Trosseau, le tromboflebiti saltans, la sindrome di Mondor e le tromboflebiti legate alle infusioni.

Mondor_syndrome

sindrome di Mondor

 

La prevalenza della TVS è due volte quella della TVP o della TEP

 

Fattori di rischio

Sono gli stessi della TVP, con l’eccezione delle vene varicose che sono più frequentemente associate alle forme superficiali e includono:

  • vene varicose
  • immobilizzazione
  • obesità
  • età avanzata
  • infusione endovenosa
  • disfunzione endoteliale
  • storia di trombosi venosa
  • trombofilia
  • cancro
  • sesso maschile

Un significativo numero di pazienti con TVS tendono ad avere nello stesso tempo TVP o TEP o a svilupparle in seguito

 

Valutazione

I pazienti con trombosi venosa superfciale possono presentarsi con

  • eritema, calore e dolenzia lungo il decorso della vena, sesso dilatata e varicosa
  • tumefazione cordoniforme della vena
  • edema localizzato del tessuto circostante la vena
  • vena varicosa degli arti inferiori
  • sintomi legati alla presenza di TVP o TEP

 

Phlebitis-and-Thrombophlebitis

 

 

Nel sospetto di una trombosi venosa superfciale
  • eseguire  un ecografia del sistema venoso superfciale e profondo per confermare la presenza della TVS e valutarne la sua estensione, nonchè escludere una TVP. – forte racccomandazione Dynaned Plus
  • Considerare di valutare i fattori di rischio in pazienti con:
    • TVS non varicosa
    • TVS varicosa ricorrente
  • Non vi indicazione ad eseguire lo screening trombofilico in pazienti con SVT – forte raccomandazione Dynamed Plus

 

Trattamento
  • Le linee guida di trattamento si riferiscono alle trombosi venose superficiali degli arti inferiori.
  • Al momento non vi è accordo sulla migliore terapia da eseguire nelle TVS in altri distretti corporei.
  • La maggior parte degli studi ha escluso le TVS che si estendevano a meno di 3 cm dalla giunzione safeno femorale (crosse), considerando queste un equivalente di TVP
  • Obiettivo della terapia è rappresentato dalla risoluzione dei sintomi e dalla prevenzione dell’estensione della TVS nel circolo profondo

 

SFJ_thrombosis

 

Opzioni terapeutiche

Considerare terapia compressiva

  • Sebbene consigliato da alcune società scientifiche come la International Union of Angiology, International Union of Phlebology, and Central European Vascular Forum (IUA/IUP/CEVP) consensus, al momento mancano evidenze scientifiche della sua reale efficacia.
  • Spesso prescritta in associazione alla terapia con FANS per os o locale, per ridurre i sintomi
  • Può essere ottenuta con
    • bendaggio compressivo tipicamente applicato inizialmente per 10 giorni
    • calze elastiche su cui, sebbene prescritte routinariamente, mancano dati su efficacia, durata e livello di compressione ottimali.

Incoraggiare l’attività fisica come le passeggiate evitando la prolungata inattività e il riposo a letto

Terapia anticoagulante

  • Considerare la terapia anticoagulante se la TVS è localizzata entro 3 cm dalla giunzione safeno-femorale – raccomandazione debole Dynamed Plus
  • Se la TVS è ≥ 5 cm in lunghezza e > 3 dalla giunzione safeno-femorale:
    • considerare fondaparinux 2.5 mg s.c. die per 45 giorni o EBPM a dosi profilattiche
    • Se vengono usate EBPM utilizzare dosi intermedie per 30 giorni
    • nei pazienti con almeno un fattore i rischio cardio-embolico  come eta  > 65 anni, sesso maschile, neoplasia, malattia autoimmuni, pregresso episodio tromboembolico o trombosi di vene non varicose considerare Rivaraxoban 10 mg 1 cp al dì per 45 giorni

 

Farmaci antinfiammatori non steroidei – FANS

  • riuducono il dolore e l’infiammazione
  • Un ciclo di 8-12 giorni per os è consigliato , a meno di altre controindicazioni, nei pazienti non sottoposti a trattamento anticoagulante – forte raccomandazione Dynamed Plus
  • FANS ad uso topico possono essere utilizzati invece nei pazienti trattati con fondaparinux, EBPM o Rivaroxaban

 

Chirurgia

  • La legatura della giunzione safeno-femorale o safeno-poplitea non è consigliata di routine, ma puo essere considerata nei pazienti con recidive o progressione della TVS.
  • in ogni caso, la legatura della giunzione safeno-femorale o lo stripping della vena trombizzata comport un maggior tasso di complicanze tromboemboliche della terapia anticoagulante.

 

Indicazioni delle maggiori società scientifiche

 

SVT_treatment_guidelines1

 

SVT_treatment_guidelines2

 

 

Gl studi

Sono sostanzialmente 4 gli studi su cui si basano le indicazioni terapeutiche per la terapia anticoagulante nella TVS

Due confrontavano la terapia anticoagulante con il placebo

  • CALISTO trial  Dosi profilattiche di fondaparinux riducevano, rispetto al placebo, sia ‘estensione sintomatica alla giunzione safeno-femorale, la recidiva della SVT che l’incidenza di TVP o TEP
  • STENOX trial Dosi profilattiche e terapeutiche di enoxaparina, riducevano l’estensione sintomatioca o asintomatica o le recidive dellle TVS, ma non vi erano significative differenze riguardo al placebo per quanto riguarda la TVP

1 trial ha paragonato differenti regimi di trattamento con  EBPM

  • Lo STEFLUX trial Dosi intermedie di parneparina  per 30 giorni risultarono più efficaci nel ridurre trombosi sintomatica e asintomatica (estensione e recidva TVS, TVP e TEP) rispetto a 10 giorni di sosi intermedie e 30 giorni di dosi profilattiche

Lo studio VESALIO che ha messo a confronto dosaggi terapeutici e profilattici di nadroparina è risultato inadegauto dal punto di vista statistico per valutare l’efficacia nella capacità di ridurre estensione recidiva di TVS, incidenza di TVP e TEP.

Lo studio SURPRISE  che ha evidenziato come 10 mg di Rivaroxaban 1 volta al dì per 45 giorni fossero sovrapponibili a 2.5 mg die di fondaparinux nel ridurre estensione e recidive di TVS e incidenza di TEP e TVP nei pazienti con almeno 1 fattore di rischio cardio-embolico

Cosa dice la Cochrane?

In una revisione del 2013 gli autori concludevano:

  • dosi profilattiche di fondaparinux sembrano essere una valida opzione terapeutica per TVS degli arti inferiori
  • Vi sono evidenze limitate sull’uso di FANS per os o a livello topico e per la chirurgia

 

Cochrane_logo

 

 

TVS in gravidanza
  • La gravidanza è un fattore di rischio per lo sviluppo della TVS
  • Trattamento delle donne in gravidanza con TVS
    • I FANS non andrebbero usati dopo le 26-28 settimane di gestazione
    • La terapia può essere costituita da EBPM,  ma dosi e durata del trattamento al momento non sono note
    • Le raccomandazioni della Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC) sono:
      • dosi profilattiche di EBPM a dosaggio intermedio per 1-6 settimane nelle donne in gravidanza  con TVS:
      • bilaterale
        • altamente sintomatiche
        • ≤ 5 cm dal sistema venoso profondo
        • ≥ 5 cm di estensione
      • la sola osservazione con controllo clinico a 7-10 giorni ed ecografico a 1 settimana nelle pazienti asintomatiche e a basso rischio cardio-embolico

 

TVS arti superiori

Non ci sono indicazioni sicure riguardo al trattamento ottimale

  • se in relazione alle infusioni: sospendere l’infusione e rimuovere il catetere venoso periferico
  • applicare crema o gel antinfiammatorio direttamente sulla lesione
  • FANS possono esssere prescritti per lenire il dolore e ridurre l’infiammazione

In una revisione Cochrane del 2015  si legge che eparinoidi topici e diclofenac topico o per os possono migliorare i sintomi, ma gli studi sono di bassa qualità e non sono suffcienti per dimostrare sicurezza ed efficacia di questi interventi.

 

Sindrome di Trosseau
  • E’ una trombosi venosa superficiale ricorrente e migrante associata a una neoplasia – link
  • Non ci sono dati riguardo al trattamento ottimale.
  • Importante trattare la patologia sottostante.
  • L’eparina non frazionata o EBPM sarebbe da preferire agli anticoagulanti orali o ai NAO – link
  • Nei pazienti con malattia neoplastica attiva continuare il trattamento indefinitamente.

Armand_Trosseau

 

 

Come è andata a finire?

Valutando rischi e benefici, l’estensione, la sede della lesione  e la sostanziale asintomatciità della paziente ho pensato che la cosa migliore da fare fosse… non fare nulla.

Ho così consigliato passeggiate e calze elastiche, che peraltro la paziente usava già, e un controllo ecodoppler a 7-10 giorni.

E voi, come vi sareste comportati?

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14 Commenti

  1. Giuseppe Sfuncia

    Ottimo ripasso prima di leggere interamente articolo avrei fatto fondaparinux, leggendo tutto concordo pienamente con la tua scelta terapeutica. Ovviamente possiamo suggerire (sembra scontato ma…) che il prelievo per il D-Dimero non serve a nulla, lo ricordo perché qualcuno la prima cosa che fa di fronte ad un edema della gamba o cordoncino dolente è il prelievo piuttosto che prendere la sonda e “vedere con il suono”… Grazie come sempre ottimi articoli FOAMED 😉

    1. Giuseppe, concordo pienamente.
      In questo caso una richiesta del D Dimero ci avrebbe solo confuso le idee e prolungato inutilmente la permanenza della paziente in pronto soccorso.

  2. silvia

    Forse non ho capito io ma: è da scoagulare se è A PIU’ di 3 cm dalla giunzione safeno-femorale o se è A MENO di 3 cm?

    1. Silvia,
      in effetti può sembrare complicato.
      A meno di 3 cm dalla giunzione safeno-femorale la trombosi viene trattata come una trombosi profonda. Negli altri casi (> 3 cm dalla crosse) il paziente viene anticoagulato se l’estensione della trombosi superficiale eccede i 5 cm.
      Spero di avere chiarito.

  3. Annalaura

    Articolo chiaro e pragmatico come al solito. Grazie per aver affrontato una tematica che nella sua apparente ‘banalità ‘ lascia sempre qualche dubbio. Io personalmente sono della scuola del Fondaparinux 2.5, laddove vi sia indicazione o classico Clexane 4000. Spesso però mi trovo in difficoltà a gestire le TVS nei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore qualche giorno prima (es. frattura del femore). Naturalmente in questi casi il rischio emorragico costringe a ponderare benissimo qualsiasi scelta. In questo ambito purtroppo non c’è tantissima letteratura! Sul dosaggio del D-dimero mi chiedo se possa avere utilità non ai fini diagnostici, ma come parametro di laboratorio di riferimento per monitorare l’evoluzione successiva della TVS.
    Ancora grazie per gli spunti: da medico in maternità queste brevi pillole sono perfette per i pisolini lampo di mio figlio e mantengono vitali le mie sinapsi !!

  4. Andrea

    Grazie, bellissimo articolo.
    Con la solita pragmaticità e chiarezza sono state tirate le somme su un argomento frequentemente oggetto di dubbi e incertezze. Grazie

  5. Vikingo

    Complimenti per l’articolo, vorrei chiedere: dopo una iniziale “aggressione” con eparina, aggiungere ASA, sarebbe sbagliato?

    1. Vikingo,
      grazie del feedback.

      Venendo alla tua domanda non mi pare ci siano dati nella TVS che ne autorizzino l’uso, perlomeno al dosaggio utilizzato come antiaggregante.
      Per la TVP questo è quanto si legge nelle linee guida Chest del 2016: “In patients with an unprovoked proximal DVT or PE who are stopping anticoagulant therapy and do not have a contraindication to aspirin, we suggest aspirin over no aspirin to prevent recurrent VTE (Grade 2B).”
      In altre parole ASA meglio di niente anche se la riduzione di eventi embolici è del solo 30%

  6. Cucciolone

    Articolo utilissimo ed interessante. Hai saputo più nulla di questa donna? Giusto per avere un feedback dal paziente, grazie! 🙂

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