Codice Rosso
Rosina è addirittura un codice rosso. La sua mente debole, il suo corpo stanco ed il suo cuore troppo veloce hanno convinto il triagista ad una esclamazione quasi sacrilega (Oddio positivo) e ad assegnarla la massima priorità di accesso alle cure.
Io sfrego le mani immaginando una CVE urgente, emozionante e salvifica. Unto dallo spirito dell’urgentista, chiedo aiuto ad un midazolam che fa figo e non impegna, e preparo l’energia elettrica mia alleata.
Il primo tentativo va a vuoto ma non demordo.
Alzo i joule ma niente.
Pretratto con amiodarone e cambio la disposizione della placche.
Delusione
Esco dalla sala rossi, con la coda fra le gambe e la delusione nel cuore.
Il giorno dopo il mio collega prova, almeno parzialmente, a dare un nome alla mia ancora cocente delusione.
Rosina è ancora li: collegata ad un monitor non terapeutico ma che mostra picchi di emozione a 180 battiti al minuto. Ed io mi chiedo: dove non ha funzionata la elettricità e le benzodiazepine, cosa può funzionare?
Diamogli un nome: FA parossistica tireotossica.
La tempesta tiroidea, ne abbiamo parlato anche in un altro post, è una condizione life-threatening caratterizzata da manifestazioni gravi della tireotossicosi; è la forma più severa di ipertiroidismo, in cui compaiono le insufficienza d’organo. Dovuta alla rarità della condizione, la diagnosi può essere, come dicono “quelli fighi”, extremely challenging.
Ricordiamoci di ricordarcene in alcune situazioni:
- Pazienti con noto ipertiroidismo in momento di acuzie clinica
- Nuova insorgenza di Fibrillazione Atriale o nuovo riscontro di cardiopatia dilatata
- Nuova insorgenza di delirium / psicosi e segni vitali anomali (febbre e tachicardia)
- Ipertermia
- Paziente apparente settico / distributivo senza sicuro focus di infezione
Diagnosi
| SNC | Ansia / Irrequietezza / Agitazione / Delirium / Psicosi / Stupor |
| Cardiovascolare | Tachiaritmie / Ipertensione sistolica / Insufficienza Cardiaca Congestizia |
| Gastrointestinale | Nausea / Emesi / Diarrea / Dolore addominale / Insufficienza Epatica / Ittero |
| Altro | Ipertermia / Oftalmopatia / Tremori / Sudorazione cutanea |
La diagnosi si basa sulla presenza di sintomi severi in paziente con evidenza biochimica di ipertiroidismo (soppressione del TSH ed incremento del fT4 e/o fT3 – con fT3 spesso > fT4). I valori “Thyroid labs” non sono necessariamente peggiori rispetto all’ipertiroidismo non complicato: la differenza si basa sul quadro clinico, non su quello laboratoristico.
Lo score di Burch/Wartofsky può aiutare ad identificare questa condizione clinica in modo sensibile, ma poco specifico: uno score superiore a 45 è suggestivo di patologia, uno score inferiore a 25 la rende improbabile.
Lo score deve essere inteso non per una interpretazione rigida: qualsiasi specifico cutoff binario è artificiale. Tale criterio diagnostico può essere utile come una cornice sistematica all’interno della quale pensare a questa diagnosi senza aderire rigidamente, ricordando che la diagnosi di tempesta tiroidea è una diagnosi di esclusione (il paziente settico potrà facilmente avere un punteggio maggiore di 45 ma è un paziente settico non ipertiroideo).
Ma poi alla fine la domanda è sempre la stessa: che facciamo?
I pazienti con thyroid storm o con impending storm (tireotossicosi severa senza i criteri della tempesta tiroidea) beneficiano delle seguenti opzioni terapeutiche – mutuate dall’ipertiroidismo non complicato ma con dose e frequenza di somministrazione maggiore:
| Farmaco | Dose | Azione |
|---|---|---|
| Tionamide | Metimazolo: 40 mg dose carico 20 mg ogni 6/8 ore Propiltiouracile: 200-250 mg ogni 4 ore | Blocca la sintesi di nuovi ormoni |
| Steroide | Idrocortisone: 300 mg carico – 100 mg ogni 8 ore Metiprednisolone: 125 mg dose carico poi 60 mg/die Desametasone: 1-2 mg ogni 6 ore | Blocca il rilascio di T4 dalla tiroide Riduce la conversione di T4 in T3 Favorisca la stabilità vasomotoria Immunosoppressore in Graves Trattata eventuale insufficienza corticolosurrenalica |
| Iodio (Soluzione di ioduro di potassio) | Soluzione Lugol: 6.25 mg iodio/gtt – 8 gtt ogni 6 ore SSKI: 50 mg iodio/ gtt – 5-6 gtt ogni 6 ore | Una soluzione iodica blocca il rilascio di ormoni tiroidei dalla ghiandola (effetto Wolff–Chaikoff) Da somministrare 1 ora dopo la tionamide Maggiormente Indicato per tempesta tiroidea da Graves |
| Betabloccante | Propanololo: 20-80 mg ogni 6 h Esmololo: dose carico 250 – 500 mcg/kg IC 50-100 mcg/kg/min | Per controllare i sintomi ed i segni indotti da un aumentato tono adrenergico; il propanololo ad alte dosi inibisce conversione di T4 a T3 |
Alcuni autori prediligono il propiltiouracile rispetto al metimazolo per la rapida insorgenza d’azione e la capacità di ridurre la conversione di T4 a T3. Il metimazolo ha un insorgenza d’azione più lenta ma, una efficacia maggiore a lungo termine e minor tassi di epatotossicità. I dosaggi possono essere lievemente inferiori nei pazienti con tireotossicosi severa senza tempesta tiroidea.
Ulteriore terapia da considerare:
- Plasmaferesi
- Resine degli acidi biliari: esempio colestiramina – 4 g ogni 6 ore – per bloccare il ricircolo enteroepatico
Oltre alla terapia specifica contro “la tiroide”, è indicato ovviamente una ottima terapia supportiva ed il riconoscimento ed il trattamento contro l’eventuale fattore precipitante la crisi (esempio l’infezione). I dosaggi farmacologici possono essere più alti del solito a causa dell’aumentato del metabolismo dei farmaci.
E poi?
Il ricovero in ambito subintensivistico è giustificato dalla necessità di un monitoraggio multiparametrico continuo e da un tasso di mortalità relativamente alto (8-17%).
Superata la fase acuta tireotossica, la terapia può essere semplificata con il solo mantenimento e proseguimento della terapia con metimazolo – la cui terapia iniziale sarà circa 20/40 mg al giorno diviso in tre somministrazioni – e poi titolata per mantenere la condizione di eutiroidismo – 5/20 mg al giorno.
E Rosina?
Forse con Rosina potevamo fare meglio. Questo il controllo TSH a circa 40 gg.
Bibliografia
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- Ylli D et al et al. “thyroid emergencies”. Pol Arch Intern Med. 2019 Aug 29;129(7-8):526-534. lin
- Farooqi S et al. “High risk and low prevalence diseases: Thyroid storm”. Am J Emerg Med. 2023 Jul:69:127-135. link
