Tubo endotracheale o laringeo?

Già, è un tema veramente caldo… la gestione avanzata delle vie aeree in DEA fatta dall’emergentista, naturalmente!
A parte gli aspetti tecnico/pratici/strumentali, c’è, tra l’altro, l’irrisolvibile (?) problema della destinazione del Pz. “intubato” con le inevitabili discussioni/incomprensioni con i rianimatori: “dovevi avvisarmi…non abbiamo posti…era meglio non farlo…etc etc etc” a tutti noi più o meno noti…
A quanto mi consta, sia nell’ACLS (AHA) che nell’ALS (ERC) la questione della “via aerea definitiva” è stata risolta in modo abbastanza salomonico, ovvero, tenendo conto della eziologia prevalente degli ACR, detto in soldoni, “intubate, ma con “parsimonia” e senza perdere tempo! e non disdegnate, le alternative semi-definitive” tenendo conto della minor quota a margine degli ACR secondari all’IRA. Gli estensori delle LG 2010 non se la son sentita (giustamente?) di dare indicazioni ultimative sulla “B” (declassata dopo la “C”, tra l’altro). Verrà un tempo… in cui la CPR prescinderà totalmente dal tubo? vedremo…
Altra nota… la miorisoluzione. Anche questa “vexata quaestio” non è di facile soluzione. Chi, come me, ha avuto la fortuna di praticare centinaia di IOT “in elezione” (con ottimi anestesisti istruttori alle spalle) ed attuando tutte le fasi della procedura, dalla induzione sino alla estubazione, è consapevole delle proprie capacità, ma altrettanto (anzi di più) dei potenziali e gravi problemi “sempre” presenti nel Pz. critico (e sconosciuto!). A parte le note controindicazioni del miorisolutore di prima scelta (succinilcolina), non mi (ci?) “consola” molto la sua breve emivita e i calcoli del mix col “non-depolarizzante” nella RSI non sono (normalmente) alla portata dei “nostri tempi”… il retropensiero (almeno mio), oltre a quello dell’alternativa valida pronta percorribile, è: “riuscirò a ventilarlo… dopo?”
Cordiali saluti

Docmac.
grazie del tuo commento.
La sala operatoria è certamente una possibilità per acquisire esperienza nella gestione delle vie aeree ma non sempre un percorso come quello che hai avuto la fortuna di seguire tu è fattibile e condiviso dai colleghi rianimatori.
Sono convinto che in pronto soccorso il tubo laringeo rappresenti una valida alternativa al tubo endotracheale, alla portata di chiunque operi nell’emergenza; fuori dall’ospedale però, la gestione avanzata delle vie aeree non può prescindere dal tubo endotracheale e anche dalla via chirurgica.

Probabilmente sono fuori tempo massimo. Ma questo post letto in ritardo mi ha fatto venire in mente alcune considerazioni. Nei pz in arresto che ricevo senza un presidio per le vie aeree effettuo un tentativo di IOT a compressioni in corso e frequentemente mi riesce. Questa personale esperienza positiva mi spinge a fare sempre un tentativo. Nei casi di difficoltà posiziono la  maschera laringea. Preferirei il tubo laringeo che ho usato e voluto quando lavoravo sul territorio ma attualmente non è tra le risorse a disposizione. 
Dall’esperienza sul territorio ho imparato che assicurare la ventilazione delle vie aeree con un presidio avanzato libera mani per fare una buona RCP. Per questo  io propenso ad utilizzare il ventilatore come ho fatto in alcune rianimazioni sul territorio per favorire al massimo le compressioni toraciche senza interruzioni. Questo ha innescato prevedibilmente discussioni con alcuni colleghi. Penso tuttavia che il ventilatore meccanico adeguatamente impostato sia un rianimatore aggiunto al team estremamente preciso anche se  po’ rumoroso (per via dei ricorrenti allarmi innescati dalle compressioni). Ho letto con estrema soddisfazione su Emcrit che Scott Weingart suggerisce un approccio simile. Voi che ne pensate?

Mattia,
ogni commento è possibile indipendentemente dalla data della pubblicazione del post e i tuoi sempre apprezabili.
Concordo con te, ed è quanto abitualmente facciamo, che una volta ottenuta una via aerea definitiva attaccare il paziente al ventilatore sia la strategia migliore. Come sempre elemento critico e non “perdere tempo” nel tentativo di ottenere una via aerea a scapito delle compressioni. In questo senso il tubo laringeo semplice da usare può rappresentare un alternativa soprattutto per gli “intubatori” meno esperti.

…quindi,in cosiddetti “soldoni”…mi sembra di capire che chi sà intubare è bene lo faccia e chi non sà si limiti nel farlo…allora la domanda viene spontanea…l’IOT è fondamentale?Se sì,non capisco perchè i vari protocolli IRC ERC ed HULK (ovviamente ho volutamente sostituito i vari acronimi in quanto considero essi solo metodi di arricchimento resi necessari x i lavoro quotidiano dalle major distributions) stiano favorendo la parsimonia od i surrogati senza
invece affermare “volete fare questo lavoro?Ok…dovete sapere intubare senza se e
ma” (costringendo casomai corsi e stage periodici inerenti con voti di abilitazione altrimenti obbligando a cambiare sistema mettendo nei luoghi nevralgici anestesisti rianimatori).Se non serve…via laringo e tubi e spazio ai laringei di varie forme e marche che costano pure di più.
Finisco il mio post scrivendo che le risposte sono semplici in entrambi i casi…se le varie sigle hanno evidenti studi scientifici che possono dire tranquillamente che l’IOT nn necessità più nell’immediato sinto-patologico di ogni ACR (medico o chirurgico) eseguito in loco hanno potere di stravolgere la rianimazione cardiopolmonare di 40 anni (benvenga questa novità) togliendo ogni
presidio per la gestione avanzata permanente.Altrimenti a me personalmente non
basta la loro evasione sulle manualità dei singoli operatori.O serve o non serve!Inoltre non capisco,casomai,il dover gestire POI in maniera permanente.Se il TL o LMA situata
in loco ha fatto partire il cuore in una situazione di anossia drammatica,non vedo
perchè non continuare con esso/a a cuore battente,cioè quando ormai il problema è
stato ben affrontato visto che esso è ripartito (quindi problema risolto).Ovvio che l’ultimo frangente del post è una provocazione…ma se qualcuno intuba dopo,lo deve saper fare anche il primo che interviene.
saluti e scusate la mia intromissione

Max
le cose non credo siano cosi semplici.
Posizionare un tubo laringeo è una procedura che richiede molto meno tempo che non procedere ad un’intubazione endotracheale anche per il più esperto degli operatori; sappiamo che per avere il miglior risultato in una rianimazione cardiopolmonare il massaggio deve essere interrotto per il minor tempo possibile quindi… Una volta stabilizzato il paziente si potrà con calma procedere ad una eventuale intubazione orotarcheale , se necessaria. Questo discorso vale per l’ospedale molto meno per il territorio dove la possibilità di dislocazione del tubo laringeo durante il trasporto sono decisamente maggiori che non per quello endotracheale.
E’ altrettanto scontato che chiunque operi nell’ambito dell’emergenza debba avere formazione e competenza sufficiente per eseguire questa procedura in sicurezza
Vero elemento critico è, secondo me, come acquisire e soprattutto mantenere la destrezza per questa procedura; un opportuna integrazione ed interscambio tra chi opera sul territorio e chi lavora in ospedale potrebbe essere una soluzione percorribile.

E’ vero che il tempo è prezioso e che il massaggio debba essere meno sospeso possibile, ma perchè utilizzare qualcosa che ci ruba circa 6-7 secondi in meno (per chi lo ha provato), quando però non è definitivo e non sempre da una ventilazione corretta e adeguata. in più nel caso di un ROSC il pz lo tollererà ? ho una via aerea sicura ? NO…e quindi ho posticipato il problema a dopo, con la differenza che magari in seguito ho bisogno di farmaci induttori per eseguirla.
Io sono un INFERMIERE nel 2011 ho eseguito più di una decina di INTUBAZIONI su ACR, pochissime rispetto un anestesista, ma tutte eseguite al primo tentaivo con un max di 10 sec, con iniziata già la ventilazione…questo cosa vuole provocare? che nel 2012 il primo sanitario che arriva deve sapere INTUBARE in ACR o comunque provarci come primo tentativo, e nel caso ripiegare poi ai sovraglottici…l’extra-ospedaliero non è l’intraospedaliero, fuori non hai le certezze che hai dentro, prima gestisci una cosa che potrebbe evolvere in negativo e meglio è….
saluti e buo lavoro

Michele,
credo di aver detto sostanzialmente le stesse cose.
La mia esperienza personale però non è così favorevole e a volte i tentativi di intubazione sono ripetuti e prolungati. Non è un caso poi se nelle linee guida ACLS i presidi sovraglottici hanno trovato uno spazio che prima non avevano.
Dieci intubazioni in meno di dieci secondi al primo tentativo, credo tu possa essere considerato un “intubatore” se non esperto (se non ricordo male le linee guida ne prevedono 25 all’anno) sicuramente efficace per cui lavorando inoltre sul territorio credo non ci sia motivo di cambiare atteggiamento; ma questo modus operandi, soprattutto per chi opera solo in ospedale, non penso che possa essere generalizzato.

Carlo,intanto permettimi di ringraziarti delle risposte delineate al problema e ben esaudienti della tua opinione che peraltro vanno parallele alla tua umiltà (davvero ben rara nel ns mestiere)…ti faccio i miei sinceri complimenti per entrambe le cose.Inoltre perdonatemi del ritardo di questa mia risposta…vi seguo davvero volentieri ma il mare è attraente e stancante :-).
Ma veniamo ai noccioli…Ok tutto quello che dici sui tempi del TL (benchè una iot semplice richieda forse 5 secondi in più ma con sicurezze e benefici maggiori) e tecnica davvero banale (tant è che con un piccolo addestramento,a mio parere,pure i laici soccorritori potrebbero posizionarlo),ma ciò che voglio sapere dalle varie sigle dedite a studi e protocolli quanto poi credibili (scusami caro Carlo,in seguito ti dirò la mia su questo) se il TL è di classe 1A come lo è o era il TT,dato che pure adesso lo considerano tra virgolette gold standard ma di eseguirlo con moderazione perchè il MCE è più importante (ed anche qui ho tanti veri dubbi e domande che purtroppo non possono esulare da risposte da parte di essi in quanto ai vari corsi gli insegnanti,ad esse,hanno sempre svirgolato con ”
lo dicono i protocolli” senza uno straccio di prova scritta…ergo cartelle cliniche).Insomma…una presa di posizione netta a riguardo senza l’importanza della tecnica e manualità dell’esecutore.In parole povere…devono dire “Da domani via i TT perchè il TL ha gli stessi benefici a maggior semplicità”.Io lavoro sul territorio,non eseguo adesso le 25 iot annuali che le guide prevedono ma con la mia statistica reale (documentazione a portata di mano dimostrabile con nomi,date e testimonianze ) confrontate con altre in uso con TL…beh,vedo nettissime differenze di ROSC.Pensa…anche con la rapida infusione di adrenalina nel TT prima fondamentale (cl 1B) ed adesso addirittura retrocesse in cl 3…Tutto questo
per esprimere una certa riluttanza in certi protocolli che a detta di molti servono solo,come anticipato,alla crescita di tasche monetarie per i continui aggiornamenti forzatamente necessari.
Secondo me non dobbiamo allontanarci dalle verità che solo l’esperienza può dare.Prendiamo il caso descritto sul sito…ACR,habitus difficile vuoi per
l’anatomia vuoi per il trisma anossico…magari collegando un trasduttore ETCO2 ad una maschera con device va e vieni si nota una buona ventilazione con parametri durante MCE di 30 mmHg…Si può evitare il TL addirittura con una buona tecnica di
ventilazione a maschera?Ovvio che questa è una provocazione…ma è mai venuto in mente a nessuno che una cuffia con 50-60 ml di aria nel faringe possa provocare stimolazioni importanti fino ad una bradicardia vagale o aritmia ipercinetica?
Strano che tutti quegli studi non ne abbiano mai trovata una…visto che in caso di ROSC potrebbero dare queste conseguenze…Inoltre,l’unico parametro di efficacia per un ottimale MCE o gittata cardiaca spontanea è proprio l’ETCO2 e non la Sao2 (sfido chiunque ad obiettare ciò!) e quindi…quale device è migliore per la sua lettura?Ci sono studi a riguardo sul TL (Ti sarei grato di darmi un
indirizzo a riguardo per poter confrontare altri dati col TET)?
Non voglio dilungarmi oltre per non annoiare serbandomi altre freccie dentro il
mio arco con la speranza di poter approfondire piacevolmente con voi questa discussione…ma finisco dicendoti che caro Carlo…se ti venisse permesso di fare un mese di sala operatoria per imparare la tecnica con 150 iot almeno fino ai mallampati 2 li faresti con destrezza,ne sono certo.Poi ovviamente altri casi (traumi faciali,mallampati 3 e 4) conta davvero l’eperienza e i trucchi,ma sono certissimo che per uno come te per i sopra descritti sarebbero come colpi di tacco per Maradona senza farne 25 l’anno,perchè l’iot è come andare in bici (non puoi dimenticartene anche se sono anni che non pedali).
Salutoni a tutti.

Scusate quest’appendice riguardo al primo post sul dubbio del curaro di DOCMAC…legittimissimo quello che dici sui problemi della succinilcolina e del dubbio ventilazione in caso di difficoltà…in un attimo…se devi intubare vuol dire che la manovra è salvavita quindi le controindicazioni diventano di secondo piano (es:trauma cranico con trisma…te ne freghi dell’aumento della PIC per max 3 minuti).Altrimenti il rimedio esiste in commercio:uso del rocuronio con tempi di ED95 lievemente superiori della succi nel suo max dosaggio,nessuna controindicazione nelle patologie pregresse presenti,durata lunga (è di tipo agonista/non depolarizzante),facilità di antagonismo rapido con ripresa netta del tono muscolare in meno di un minuto con Sugammadex…che purtroppo costa molto.Ciao…scusate ancora.

Max,
come sempre grazie del tuo commento che potrei sintetizzare così: una volta provato non lo abbandoni più. :-))

Io Vi stimo!!!
Ma i medici anestesiti che dicono riguardo del’iintubazione endotracheale fatta dall’infermiere??

Max