lunedì 15 Luglio 2024

Tutti Pazzi per l’Infusione!

nurse 1

Non ci sono dati che allunghi la sopravvivenza dei pazienti con scompenso cardiaco, non ci sono dati che provino il contrario, non ci sono reali dati sui migliori dosaggi da utilizzare, eppure è sempre lì con noi e nella borsettina di ogni paziente con scompenso cardiaco, a pillole piccole ed a pillole grandi…  Credo che un comitato etico in grado di approvare uno studio betabloccante vs placebo, cercando e ricercando lo riusciremmo a trovare, ma trovare un comitato etico od un gruppo di studiosi che approvi uno studio furosemide vs placebo non solo sarebbe impossibile ma nemmeno etico. Eppure nonostante questa premessa, di questo farmaco, che ha decine di anni, non ne sappiamo proprio nulla e non sappiamo nemmeno se è meglio farla in bolo od in infusione.

  • “Lo dovevi mettere in pompa infusionale, mica vanno bene con il diuretico pulsato!”

Quante volte ci siamo sentiti dire questa frase con aria di sfottimento? Per chi volesse la soluzione rapida del problema legga “http://empills.com/2011/08/furosemide-a-boli-od-in-infusione-continua-nello-scompenso-cardiaco/” dato che il post non aggiungerà tantissimo a quanto già scritto dal CAPO. La tabella qui sotto riassume un po’ vantaggi e svantaggi delle due opzioni. 1 È stata recentemente pubblicata sul Critical Care Journal una meta-analisi (http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0883-9441/PIIS0883944113003894.pdf) che mette a confronto l’infusione continua (IC) e la somministrazione pulsata (BOLO) di diuretico dell’ansa (principalmente furosemide ma anche torasemide) nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio. Questo lavoro va a completare, alla luce di nuovi studi (Felker et al http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1005419, Thomson et al http://www.onlinejcf.com/article/S1071-9164(09)01191-9/abstract ed Allen et al http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20538132), una precedente metanalisi della Cochrane Collaboration uscita nel 2005. La metanalisi ha incluso RCT che trattavano pazienti con scompenso cardiaco di qualsiasi natura.

  • Gli Outcomes valutati sono stati:
  1. Diuresi (valutata nei vari studi a 24, 48 e 72 h)
  2. Perdita di peso
  3. Effetti sugli elettroliti e sulla funzionalità renale a. ipokalemia (< 3.5 mEq/litro) b. ipomagnesemia c. modifiche della creatininemia a 3 giorni o in dimissione
  4. Durata dell’ospedalizzazione
  5. Mortalità per cause cardiovascolari e per tutte le cause

 

  • CARATTERISTICHE DEGLI STUDI La creatininemia media nei vari studi variava tra 1 e 2.3 mg/dl. La dose di furosemide infusa oscillava da un minimo di 80 mg ad un massimo di 2 gr/die. Nella maggior parte dei casi il diuretico dell’ansa veniva diluito in glucosata al 5%. Solo in uno studio veniva utilizzata la torasemide. In sei studi dopo 24 o 48h di terapia si effettuava uno switch terapeutico dall’infusione continua al BOLO o viceversa.
  • DIURESI Nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi (p .63). L’assenza di significatività persisteva anche all’analisi dei sottogruppi 24h (p .78), 48h (p .23) e 72h (p .91).
  • PERDITA DI PESO Degli studi selezionati solo 3 hanno valutato la perdita di peso. Il gruppo IC ha mostrato una perdita di peso maggiore rispetto al gruppo BOLO.

Commento Personale a Peso e Diuresi 2 I tre studi in cui è stata valutata la perdita di peso sono Allen (2010), Thomson (2010) e Felker (2011). Nello studio di Allen del 2010 a fronte di una diuresi maggiore nel gruppo bolo, vi è una maggiore perdita di peso nel gruppo infusione. Qualcosa di simile avviene nello studio di Fellker del 2011 in cui a fronte di una diuresi media identica nei due gruppi è presente una maggiore perdita di peso nel gruppo infusione continua. Escludendo a priori un possibile errore nella raccolta dei dati le possibili spiegazioni sono:

  • Libero accesso all’acqua del gruppo bolo non costretto a letto dall’infusione continua
  • Maggiore senso della sete per maggiore attivazione neuro-endocrina nel gruppo bolo
  • Supporto con cristalloidi nel gruppo BOLO

Nello studio di Felker nei metodi è descritto come anche i pazienti sottoposti al bolo praticasse una infusione continua di placebo in modo tale da mantenere il doppio cieco. Questo è probabilmente un errore che, seppur in grado di mantenere il doppio cieco, non permette allo studio di rispecchiare la realtà correttamente. Quale paziente sottoposto ad una terapia diuretica con boli verrebbe sottoposto a terapia infusiva continua di fisiologica nella nostra pratica clinica?

  • ELETTROLITI Nessuna differenza statisticamente significativa per quanto riguarda ipokalemia ed ipomagnesemia,
    sebbene sia presente un trend di beneficio verso l’infusione continua.

3

  • CREATININEMIA Nessuna differenza
  • DISTURBI DELL’UDITO Solo 4 studi, per un totale di circa 100 pt, hanno valutato gli effetti sull’insorgenza di tinnito e perdita dell’udito. Non sembrerebbe esserci nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi sebbene sia presente un trend in favore dell’infusione continua. 4
  • DURATA DELL’OSPEDALIZZAZIONE Nessuna differenza
  • MORTALITA’ Nessuna differenza per quanto riguarda mortalità cardiovascolare e mortalità per tutte le cause

 

  • DISCUSSIONE Volendo riassumere all’estremo questa metanalisi e volendo andare al succo, grosse differenze tra le due strategie non ve ne sono, quindi probabilmente ognuno può fare un po’ come gli pare senza arrecare troppo danno al paziente. Se vogliamo entrare un po’ nel dettaglio però, senza sconvolgere troppo la precedente affermazione possiamo aggiungere alcune cosine ottenute dall’analisi dei sottogruppi e da altri studi. Per quanto riguarda l’assetto ormonale, in particolare i livelli di BNP, sembrerebbe essere presente un trend (anche se non statisticamente significativo) in favore della strategia infusione continua come si evince anche dallo studio di Felker del NEJM. 5 Iniziamo con lo studio di Ostermann et al (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=ostermann+frusemide) che ha confermato l’assenza di differenza della riposta diuretica alla furosemide nelle due modalità sebbene a parità di diuresi fosse necessaria una dose nettamente inferiore nel gruppo infusione continua. Nessuna differenza nella funzionalità renale ed altri outcome secondari. Lo studio però ha raccolto pazienti con sovraccarico di fluidi ed elevate pressioni di riempimento ventricolare (PCWP o PVC > 16 mmHg) ricoverati in terapia intensiva per cause svariate. Erano tutti pazienti emodinamicamente impegnati come si evince dal riscontro di una PAM media di 80 mmHg. Erano presenti anche pazienti traumatizzati e settici, e più dell’80% praticavano ventilazione meccanica. Per ovvi motivi questo studio, pur citato nella discussione della metanalisi, è stato escluso dalla valutazione statistica. 6
  • Ravi Shah et al hanno pubblicato su American Heart Journal una sub-analisi dello studio DOSE. Scopo dello studio era quello di valutare se la dose di diuretico praticata dal paziente al domicilio potesse influenzare l’efficacia di una delle due strategie terapeutiche. Il gruppo che praticava alta dose di furosemide al domicilio ( > 120 mg/die) beneficiava di una strategia con BOLO rispetto ad una strategia INFUSIONE CONTINUA poiché responsabili di una maggiore perdita di peso e di fluidi. L’opposto, come si evince dalla tabella, si verificava nel gruppo a bassa dose. La spiegazione fisiopatologica portata avanti dagli autori è che i pazienti in trattamento con alte dosi croniche di furosemide presentando una certa quota di diuretico resistenza necessitavano di concentrazioni tubulari più alte di furosemide ottenibili solo attraverso il bolo. All’opposto nei pazienti in trattamento con basse dosi di furosemide il raggiungimento di alte concentrazioni tubulari di furosemide non era necessario ed una strategia con infusione continua risultava vincente. Gli autori purtroppo non forniscono dati sull’assetto ormonale nei due gruppi e nelle due strategie terapeutiche. Il messaggio che si sentono di lanciare è che probabilmente la strategia migliore da adottare, in medio stat virtus, è quella di un bolo iniziale di furosemide seguito dall’infusione continua. nurse 2

 

  • Concludendo, alla luce dei dati appena presentati questa metanalisi non mette in luce reali differenze tra le due strategie terapeutiche, sebbene sia presente un trend su effetti collaterali ed assetto ormonale in favore verso l’infusione continua, nel momento in cui randomizziamo i trattamenti al “mucchio” di pazienti con scompenso cardiaco. Il reale messaggio che dovremmo ricavare è che nonostante la lunga carriera costellata di successi la furosemide rimane per noi ancora un mistero dato che non siamo stati capaci di identificare il corretto connubio tipologia di paziente-strategia diuretica migliore. In attesa di nuova letteratura continuerò a mettere i miei “puntini” (http://empills.com/2014/06/fagli-puntino-acqua-mare-scompenso-cardiaco/) sulle i …
Mauro Cardillo
Mauro Cardillo
Dirigente medico presso il Pronto Soccorso dell’Istituto Fondazione San Raffaele G.Giglio di Cefalù Specialista in Medicina Interna Accreditamento EAE in ecocardiografia Appassionato di cardiologia, elettrocardiografia, ecocardiografia ed ecografia toracica. @mausebass

8 Commenti

  1. Ciao Mario, per me è un vero onore ricevere un tuo commento! Se parliamo di edema polmonare puro credo che la furosemide abbia solamente un piccolo spazio rispetto a CPAP e nitrati, soprattutto perché non tutti i pazienti con EPA sono in sovraccarico di volume, molti sono realmente vuoti ed è tutto un problema di post carico (se la pressione sembra buona le resistenze saranno alle stelle). Come ho già detto precedentemente in più occasioni un farmaco che agisce in 30 minuti (la furosemide) non può trovare spazio per una patologia che ha una prognosi bruttissima a 10 minuti (EPA). Ritengo (ecocardiogrammi alla mano) che solo una quota minore di pazienti non giovi del diuretico. La furosemide trova poco impiego anche sul territorio, a meno che tu non ritenga che il paziente possa semplicemente essere trattato sul posto e non condotto in ospedale. In DEA le cose cambiano, e cambiano da DEA a DEA. Se ho facilità di ricovero, il problema “FUROSEMIDE” è del medico di reparto. Ma se come in molte realtà l’EPA e lo Scompenso Cardiaco restano giorni in PS in attesa di trovare posto o condizioni adatte alla dimissibilità, sapere due o tre nozioni sulla “FUROSEMIDE”, a mio avviso (come ho detto nel cappello iniziale non ci sono prove che allunghi la sopravvivenza, ma anche sul paracadute non esiste EBM), non guasta. Grazie della domanda, purtroppo la furosemide si trova su un terreno grigio e nessun post o trial riuscirà a breve a risolvere questa diatriba.

    • Perfettamente d’accordo su tuttla la linea.
      Sto cercando nel mio ambito di stimolare i colleghi a concentrarsi su target più importanti, che non siano la furosemide e la morfina, quando gestiscono un EPA.
      La clinica, l’anamensi ed EO mirati, ECO bedside, una buona NIV e NTS dovrebbero essere gli stumenti principali e non dilazionabili del medico d’urgenza nella gestione di questo quadro patologico.
      Grazie per la tua risposta e complimenti per la minuziosa analisi della letteratura, merce non comune in questi tempi di saldi, anche culturali.
      Mario Rugna

  2. Grazie a te per la domanda. L’edema polmonare è NIV (NIV vera e propria, CPAP, Boussignac) e nitrati. Hai un polmone pieno d’acqua e devi redistribuire i liquidi. Se ne compartimento vasale c’è spazio allora niente diuretico, ma se il compartimento vasale è pieno non demonizzerei il diuretico. L’ultimo EPA che ho avuto in corso di NSTEMI ho fatto in parallello alla NIV una trasfusione ed una fisiologica. Non ci credevo ma è andato bene (lattati da 8 a 3 in 90 minuti). Si impara da ogni paziente e per ogni paziente.

  3. Caro Mauro, grazie per il bel post (come sempre!).
    Sono ancora qui che aspetto qualcuno che meriti di fare il “puntino” e curioso di vederne l’efficacia… ma da queste parti i candidati sono rari come le mosche bianche.

    • MATTIA! Che bello sentirti! Devo dire che l’EPA che accede in PS dal territorio non sempre é pieno come un uovo… diuretico da valutare di volta in volta… ti copio ed incollo l’sms che mi ha mandato un caro amico comine qualche giorno dopo l’uscita del PUNTINO: “Bravo! Provato il puntino funzionato alla grande!”. Son soddisfazioni!

LASCIA UN COMMENTO

Per favore inserisci il tuo commento!
Per favore inserisci il tuo nome qui

dal nostro archivio

I più letti