lunedì 22 Aprile 2024

Tutto in una notte…

andreafavara_erniainguinaleE’ sera. Quando entro in pronto soccorso, questo sembra meno affollato del solito. In effetti i pazienti in attesa sono meno di dieci. Un buon inizio penso.La prima paziente che mi accingo a visitare è una signora anziana di oltre 80 anni, valutata pochi giorni addietro in ambulatorio di chirurgia a causa di un’ernia inguinale bilaterale. Nel referto della visita leggo “ernia inguinale destra riducibile con difficoltà, indicato intervento chirurgico…”
La signora Giovanna ovviamente viene perché da qualche ora ha un’intenso dolore all’inguine, proprio a dx. L’addome è assolutamente trattabile ma la tumefazione è veramente dura e dolente.Sorrido e dico”Facciamo un tentativo, le farà un po’ male…” Come pensavo la cosa è tutt’altro che semplice, poi come se di colpo avessi trovato la combinazione giusta, plop l’ernia rientra, la signora Giovanna riacquista il sorriso, la serata è iniziata bene rifletto ad alta voce.

Di li a poco arriva Giuseppe, l’infermiere di triage, accompagnando una paziente con un corpo estraneo conficcato in una mano.”un caso per il tuo blog…” aggiunge sorridendo. La paziente più che sofferente è mortificata. “sono stata una stupida, mi sono distratta e l’uncinetto si è piantato nella mano” In effetti la dinamica mi sembra strana, ma penso già a come provare a rimuoverlo. L’esame obiettivo della mano è normale, nessun deficit motorio né della sensibilità.

https://gmep.org/media/14777

https://gmep.org/media/14778

Dopo aver praticato un po’ di anestesia locale incido la cute, l’uncinetto viene via abbastanza agevolmente e non sono presenti lesioni tendinee. Anche questa è andata bene  dico a Irene la specializzanda che sta condividendo con me la notte di guardia

E’ arrivata l’una senza particolari intoppi,anche se la sala di attesa anziché svuotarsi si riempie. Luisa subentrata a Giuseppe in triage, mi telefona dicendo” ci sarebbe  quel ragazzo cinese che ha la tosse da due mesi da vedere, è vero ha un codice bianco ma aspetta da più di due ore…” Di li a poco il paziente entra nella sala visita. Ha un aspetto molto curato e veste abiti eleganti. Ci racconta che da diverse settimane ha un po’ di febbre e tosse. Il medico curante gli ha prescritto un ciclo di antibiotici ma dopo un iniziale miglioramento la sintomatologia è tornata uguale a prima. Lo visitiamo, ha un respiro aspro ma niente altro.”Sarà una di quelle virosi che a volte durano mesi ma non vorrei che avesse la tubercolosi…” commento con Irene., meglio fargli fare una radiografia del torace.

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La radiografia non lascia adito a dubbi; si tratta di una forma di tubercolosi polmonare in fase florida, al mattino dopo aver eseguito l’esame diretto sull’escreato per la ricerca del bacillo di Koch , che ha dato esito ovviamente positivo, il paziente verrà trasferito presso l’ospedale specializzato in malattie infettive per la cura definitiva.

Sono arrivate le 4 e mezza.
“Ti ho messo un altro codice giallo; una donna di 84 anni che è caduta dal letto. Ha una protesi d’anca e, vista la posizione dell’arto inferiore sinistro, penso se la sia lussata” mi dice Luisa dal triage. In effetti l’arto è raccorciato e intraruotato. Alla visita non sono presenti deficit nè neurologici nè vascolari. Dopo averle somministrato del fentananil endovena la mandiamo in radiologia.

https://gmep.org/media/14783

https://gmep.org/media/14784

Le radiografie confermano il sospetto diagnostico.

“Avviso il centralino di chiamare l’ortopedico reperibile? Ridurre una lussazione di anca, anche se di protesi, non è mai una passeggiata e richede una certa forza…” dice Anna l’infermiera più esperta del gruppo, guardando il mio fisico non proprio atletico. Rispondo negativamente. “Il problema non è la forza, ma una sedazione adeguata. Ed è una cosa che possiamo fare noi, risparmiando tempo sofferenza alla paziente”.

Ci spostiamo così in area rossa. La signora Maria viene monitorizzata e decido di usare la ketamina, che oltre a dare una sedazione di tipo dissociativo ha anche potere analgesico.La procedura non richiede che pochi secondì e “plop” l’articolazione di nuova a posto, con soddisfazione di tutti e mia in particolare.

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Trovo che le ultime ore del turno notturno siano e più faticose non solo a causa della stanchezza fisica ma anche perché si è consapevoli che la performance intellettuale scemi. Per questo motivo,non sono affatto contento quando squilla il telefono del 118″Sta arrivando una paziente priva di coscienza…”

Non abbiamo neanche il tempo di accorgercene che arriva una squadra del 118 praticando una rianimazione cardiopolmonare a una donna dell’apparente età di 65 anni. “E’ andata in arresto, mentre entravamo in pronto soccorso, l’abbiamo trovata a casa a terra priva di coscienza. Ha una storia di ipertensione e ipotiroidismo e da qualche giorno non stava bene.”

Al monitor il ritmo è sinusale. Facciamo tutto in automatico e di li a poco la paziente è intubata e ha riguadagnato il polso. E’ lievemente anisocorica, ma non vi è Babinsky. All’eco è presente un lieve versamento pericardico. L’emogasanalisi dimostra una acidosi metabolica con lattati elevati e una glicemia superiore a 400 mg/dl. Sono perplesso. All’inizio avrei pensato a un’emorragia cerebrale ma quel dato metabolico mi ha messo qualche dubbio. Parlo con i famigliari e dopo aver spiegato la gravità della situazione chiedo maggiori ragguagli. Nessuna storia di diabete e ovviamente nessuna assunzione di metformina. Discuto il caso con l’anestesista chiamato nel frattempo per la successiva gestione della paziente, decidiamo di portare la paziente in TAC.

Dopo poco l’anestesista mi chiama e mi dice”ha un’emorragia cerebrale massiva, la porto in rianimazione”

https://gmep.org/media/14787

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https://gmep.org/media/14790

La notte è finita è stata pesante ma ricca di soddisfazioni. Ogni cosa sembra essere andata per il verso giusto, anche per la nostra ultima sfortunata paziente forse siamo riusciti a fare qualcosa,magari non per lei ma per altri, raramente è cosi. Dobbiamo prendere il buono quando viene e ricordarcene per quelle volte che non ci daremo pace di non riuscire a fare un’emogasanalisi in un paziente con un polso cosi evidente da sollevare il nostro dito che lo sta palpando  o di neanche vedere le corde vocali una volta introdotto il laringoscopio dopo aver pensato: questa si che è un ‘intubazione facile e cosi via.

Sto uscendo dall’ospedale incontro il marito della paziente.”Mi han detto che non ci sono speranze e cosa pensasse mia moglie riguardo alla donazione degli organi. Lei è sempre stata d’accordo. Ho dato il consenso…” Si, questa notte non è stata una notte come tante.

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

8 Commenti

  1. Potresti descrivere con maggiore dettaglio l rx del torace del pz con la tubercolosi. Sono uno spec in anest e rianim e apprezzo molto la semplicitá delle tue spiegazioni.
    In attesa di risp ti confesso che sei un mito!

  2. Giovanni,
    grazie del tuo commento e di seguire il blog, anche se i miti sono altri.
    Venendo alla tua domanda: nella radiografia del torace sono presenti numerosissime lesioni nodulari che interessano per lo più i campi polmonari superiori, questo associato alla presenza di lesioni cavitarie più chiaramente visibili bei campi polmonari di sinistra è suggestivo per una eziologia tubercolare. Per ulteriore iconografia, oltre a testi di riferimento come il Fraser and Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest puoi dare uno sguardo a Radiopaedia http://radiopaedia.org/search?utf8=%E2%9C%93&q=tuberculosis&scope=all

  3. Bel post, dà molto l’idea di come funziona un turno in pronto soccorso.

    Personalmente n questo momento non mi sentirei assolutamente in grado di lavorare da solo e in maniera indipendente in un pronto soccorso. Ma quand’è che uno può dire di essere preparato e sentirsi ragionevolmente tranquillo?

    Forse è una domanda troppo generica, ma voleva essere più una riflessione che altro. Comunque ciao e mi associo ai complimenti di Giovanni!

    Simone

    • Simone, ci sono delle volte in cui tutto fila liscio, va per il giusto verso, altre in cui non ci sembra di azzeccarne una. Siamo per questo meno bravi e preparati? Credo proprio di no.
      L’attività di pronto soccorso in Italia varia molto da ospedale a ospedale anche nella stessa città e questo dipende dall’organizzazione e dalle risorse in campo. Nell’ospedale dove lavoro, ad esempio raramente vediamo vittime di traumi di una certa serietà in quanto in città è presente un Trauma Center dove giustamente vengono convogliati questo tipo di pazienti.
      In Pronto Soccorso, come in tante altre attività sanitarie, non si è mai soli ed è sempre prezioso l’aiuto di tutti, non solo dei medici più esperti che pure devono svolgere un ruolo di guida e supervisione, per cui non ti preoccupare ,tu come tutti, se questa sarà la tua strada, acquisirai capacità e competenza; quello che conta è la motivazione.
      E’ ancora oggetto di dibattito su quali debbano essere le competenze del medico di pronto soccorso. Chi segue il blog sa cosa penso al riguardo. Affidare a una figura professionale motivata la gestione della maggior parte delle situazioni cliniche, pur con l’aiuto e il supporto di altri specialisti, è secondo me l’unico modello veramente produttivo in termini di cura e soddisfazione di pazienti e medici.
      Un caro saluto e grazie dei complimenti.

      • La motivazione credo è l’unica cosa che proprio non manca, anche visto il percorso lunghissimo che ho fatto prima di “approdare” alla medicina e in questo particolare settore. Speriamo arrivi pure il resto allora, grazie ancora! 🙂

        Simone

  4. Non ci crederai, ma il caso dell’uncinetto sembra più comune di quanto sembra…
    Stesso approccio. Anestesia locale e incisione, con la sola differenza che, incidendo, ci siamo accorti che l’uncinetto si era piegato di 90°, rendendo necessaria un’incisione più profonda.
    http://i.imgur.com/3K4U2UY.jpg

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