Per i nostri primi articoli abbiamo deciso di proporvi una sorta di breve “concept album” tutto a tema ECG, da questioni più filosofiche a questioni più pratiche. In questa nuova puntata dell’Angolo dello Specializzando – in collaborazione con CoSMEU – ci spostiamo oltre il canale della Manica, più precisamente a Edimburgo. Ed è proprio qui in Scozia che un tracciato ha destato l’interesse di Rita e Federico, due specializzandi, risollevando un’antica questione…
Il caso
Il Signor A., di 83 anni, giunge in Pronto Soccorso accompagnato dal figlio una mattina di agosto.
Il figlio riferisce che ha visto il padre meno lucido del solito, con difficoltà a mantenere la posizione eretta a causa di una insolita debolezza associata a capogiro. Nei giorni precedenti ha avuto tosse non produttiva, ma non febbre. Il nostro paziente in anamnesi presenta una storia di insufficienza renale cronica, pregresso infarto miocardico acuto (IMA) ed ipertensione arteriosa.
Alla visita, il Signor A. si presenta vigile, dispnoico e tachipnoico (FR 38 atti/min con una saturazione del 98% in AA), tachicardico (FC 150 bpm), lievemente ipoteso (PA 95/65 mmHg) e febbrile (TC 38.1°C).
All’esame obiettivo non si apprezza nulla di rilevante, se non alcuni crepitii alla base destra. Viene eseguito un Rx del torace che rivela una polmonite basale destra, vengono inoltre eseguiti esami ematici che mostrano un aumento della creatinemia, dei leucociti e della PCR ed in ultimo viene eseguito un ECG a 12 derivazioni che evidenzia una tachicardia.
Di fronte ad un ECG, in urgenza ed ancora di più in emergenza, un approccio semplice e sistematico consente di identificare qualunque ritmo con accuratezza sufficiente a consentire la scelta del trattamento migliore. L’approccio scelto dai nostri due specializzandi è quello suggerito dall’ALS.
In questo caso, il Signor A presenta una tachicardia con polso. In quale parte dell’algoritmo ALS ci troviamo?
Il paziente al momento è emodinamicamente stabile, non ha mai perso conoscenza, non lamenta dolore toracico, non ha apparentemente segni di insufficienza cardiaca e presenta una tachicardia a complessi larghi regolare.
Questa aritmia può corrispondere a due possibili diagnosi:
- Tachicardia Ventricolare
- Tachicardia Sopraventricolare con blocco di branca destro preesistente o condotta con aberranza (TPSV o Flutter Atriale condotto 2:1)
Alla luce dell’algoritmo ALS e delle due possibili diagnosi, come ci approcciamo alla condizione clinica del Signor A.?
Il Consultant (lo strutturato scozzese) decide di provare con l’adenosina, prima una dose da 6 mg e successivamente una dose da 12 mg. Non succede nulla, il paziente non si cardioverte e la frequenza cardiaca non si riduce.
Anche se questo ritmo non corrispondesse a una TPSV condotta con aberranza o a un Flutter Atriale condotto 2:1, somministrare l’adenosina non è un errore. Le linee guida AHA consigliano l’uso di adenosina in caso di tachicardia a complessi larghi e monomorfa. Nel caso sia una TPSV ci sarà risposta, in caso di una TV no.
Ma torniamo al nostro paziente: durante la l’osservazione a monitor diventa emodinamicamente instabile (la PAS è ora di 85 mmHg) e più dispnoico.
Dove ci
troviamo, adesso, nell’algoritmo per la gestione delle tachiaritmie con polso?
Previa sedazione, il Signor A. viene dunque sottoposto a cardioversione elettrica (CVE) sincronizzata, con ripristino del ritmo sinusale dopo il primo tentativo a 100 J.
L’ECG a 12 derivazioni in RS è il seguente:
Dopo la CVE, il Signor A. viene ricoverato in AMU (Acute Medicine Unit) su un letto monitorizzato ed inizia terapia con amiodarone in infusione continua (900 mg da infondere in 24 ore) con diagnosi di tachiaritmia secondaria a polmonite destra, probabilmente Flutter Atriale 2:1.
Nel pomeriggio viene rivalutato dal cardiologo che referta così i due ECG:
ECG all’arrivo in PS: tachicardia a complessi larghi 150 bpm con asse estremamente deviato a destra, probabilmente tachicardia ventricolare lenta originante dal ventricolo sinistro.
ECG dopo CVE: Ritmo Sinusale con onde Q nelle derivazioni inferiori (già presenti ad un precedente ECG di maggio 2018) e onde T negative in anterolaterale (reperto nuovo).
L’ECG di Maggio 2018, cui il cardiologo fa riferimento, è il seguente:
Una domanda con una risposta difficile: TV o SVT?
La distinzione tra tachicardia ventricolare e tachicardia sopraventricolare risulta sempre difficile e spinosa.
Molti autori hanno proposto algoritmi non sempre di facile applicazione, specialmente in condizioni di urgenza-emergenza. Esistono inoltre numerosi segni elettrocardiografici che, pur essendo altamente specifici, non sono sempre presenti e facilmente individuabili.
Passiamo quindi in rassegna tutti gli elementi che ci possono aiutare a distinguere questi due ritmi.
Il paziente
Partiamo proprio dal paziente, poiché esistono dei dati ricavabili dall’anamnesi associati a un incremento della probabilità di TV:
- Età maggiore di 35 anni
- Malattia strutturale cardiaca
- Precedente ischemia miocardica
- Scompenso cardiaco cronico
- Cardiomiopatia
- Storia familiare di morte cardiaca improvvisa
Il nostro Signor. A ne presentava 2/5 (età >35 anni, precedente IMA).
L’ECG
Passiamo all’ECG: se il paziente ha un’anamnesi che evidenzia dei fattori di rischio per tachicardia ventricolare, proviamo ad individuare nel suo tracciato le caratteristiche elettrocardiografiche che aumentano la probabilità che presenti tachicardia ventricolare.
Gli algoritmi diagnostici
Come anticipato, esistono numerosi algoritmi di non sempre facile applicazione (Brugada, Griffith, Vereckei), che ci possono aiutare a individuare una TV. Proviamo ad applicare l’algoritmo di Brugada:
Analizziamo ora più nel dettaglio l’ultimo punto dell’algoritmo: quali sono i criteri morfologici per TV presenti in V1-2 e V6 a cui si riferisce Brugada?
Sono diversi a seconda che la morfologia del QRS sia tipo RBBB o tipo LBBB.
Nel nostro caso ci troviamo nella prima situazione.
E’ sufficiente che sia presente una delle possibili morfologie in V1-2 e una in V6.
Per quanto riguarda V1-2 (entrambe presenti nell’ECG del nostro Signor A.):
- Morfologia qR, R o Rr’
- Morfologia a ‘orecchio di coniglio’ più alto a sinistra
Per quanto riguarda V6 :
- complesso QS (assente nell’ECG del nostro caso)
- rapporto R/S <1 (presente nell’ECG del Signore A)
La risposta alla terapia può aiutare
In ultimo, non dimentichiamoci, che anche la risposta alla terapia ci può aiutare a distinguere i due ritmi. E’ noto che le tachicardie sopraventricolari solitamente rispondano bene ai farmaci bloccanti il nodo AV, mentre nei pazienti in TV possano determinare un deterioramento emodinamico. Come avevamo accennato in precedenza, in letteratura si trovano alcuni articoli che affermano che l’adenosina può essere somministrata senza timore di gravi effetti collaterali ai pazienti con una tachicardia a complessi larghi proprio nel tentativo di distinguere una TSV da una TV. Nel primo caso ci sarà risposta, nel secondo no. Questo sembrerebbe proprio il caso del Signor A.
Alla luce dei punti analizzati, rivalutiamo adesso l’ECG di ingresso del PS:
Aver saputo fin dall’inizio che si trattava di una tachicardia ventricolare, avrebbe cambiato l’approccio terapeutico del Signor A.? Secondo gli algoritmi ACLS, ALS e le linee guida no.
Saper distinguere una TV da una TSV è importante nell’iter diagnostico-terapeutico del paziente: pertanto saper fare le giuste domande al paziente e guardare con occhio più critico l’ECG servendosi di algoritmi precisi ci può aiutare a distinguere questi due ritmi…. Se persistono dubbi però, ricordiamo che l’ALS non ci lascia mai soli!
Bibliografia
- LITFL – VT versus SVT https://litfl.com/vt-versus-svt-ecg-library/
- Brugada, P., Brugada, J., Mont, L., Smeets, J., & Andries, E. W. (1991). A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation, 83(5), 1649–1659.doi:10.1161/01.cir.83.5.1649
- Trohman, R. G. (2009). Adenosine for diagnosis of wide QRS tachycardia: Rapid infusion for an easier conclusion*. Critical Care Medicine, 37(9), 2651–2652.doi:10.1097/ccm.0b013e3181abfb9f
- Marill, K. A., Wolfram, S., deSouza, I. S., Nishijima, D. K., Kay, D., Setnik, G. S., … Ellinor, P. T. (2009). Adenosine for wide-complex tachycardia: Efficacy and safety*. Critical Care Medicine, 37(9), 2512–2518.doi:10.1097/ccm.0b013e3181a93661
- Manuale ALS edizione 2015
- Manuale ACLS edizione 2015
- Giuseppe Oreto, Francesco Luzza, Gaetano Satullo, Antonino Donato, Vincenzo Carbone, Maria Pia Calabrò (2009) Tachicardia a QRS larghi: un problema antico e nuovo. (G Ital Cardiol 2009; 10 (9): 580-595)
Buongiorno. Articolo molto ben fatto sotto l’aspetto cardiologico. Il pz però aveva i sintomi e segni di Sepsi/shock settico da polmonite in pz fragile con fattori di rischio per comorbidita’. Identificazione precoce, diagnosi e trattamento tempestivo migliorano la sopravvivenza. Dispnoico , tachipnoico, ipoteso, tachicardico, febbrile e quindi con un q SOFA > 2 doveva essere trattato secondo le linee guida della SSC e sepsis TRUST. UK. . Un bolo di liquidi, avrebbe potuto correggere l’instabilità emodinamica e magari si sarebbe evitata adenosina, cardioversione…
Ega per P/F e Lattati , emocolture, antibioticoterapia empirica per CAP, risposta al reintegro volemico, sono mandatori. Saluti M.Luisa Boi
Grazie Maria Luisa per il tuo commento in cui maniera semplice ed estremamente esaustiva hai ricordato il trattamento della sepsi.
La gestione della sepsi anche per il Signore A è avvenuta in maniera conforme alle linee guida da te citate, mi dispiace non averle inserite nel testo, ne farò tesoro per il prossimo articolo. Di fatti la diagnosi di ammissione nel reparto AMU era “tachiaritmia secondaria a polmonite destra”.
Il fatto che non abbia risposto alla terapia dell’eventuale causa sottostante, settica/ipossica/ipovolemica, potrebbe avvalorare ulteriormente l’ipotesi che il Signore A non avesse una SVT bensì una TV che non ci aspettiamo risponda a questa terapia. La TV dovrebbe rispondere a un farmaco antiaritmico o alla terapia elettrica.
Un’altra considerazione che questo caso mi porta a fare è che, purtroppo, l’applicazione delle linee guida non sempre è sufficiente per prendere in carico globalmente il paziente che ci troviamo davanti, perché, nella pratica clinica, la realtà è sempre più complessa e difficilmente incasellabile nella schematicità che costruiamo nelle linee guida.
Buongiorno
Osservando l’ECG fatto in urgenza, in II derivazione l’apparente regolarità’ dei QRS , appare preceduta da un onda sopra ventricolare (Flutter?).
Se si segue la traccia lunga DII, verso la metà, si prolunga l’RR e si scopre una “dissociazione AV” .
Cosa ne pensate?
Complimenti per il Post
Fabio (medicina generale, ex SET 118)
Grazie Fabio per il tuo commento.
Potresti avere ragione, sarebbe un ulteriore criterio elettrocardiografico che avvalorerebbe la diagnosi.
Salve, la mia domanda è questa, volevo sapere se alla fine nel dubbio tra tsv e TV somministrare l adenosina oltre ad essere terapeutica ci fa distinguere tra una tsv condotta con aberranza e una Tv? Quindi nel dubbio somministrando adenosina non combino guai! Grazuen
Salve Lucio
Le linee guida ACLS considerano la possibilità di provare a trattare con adenosina una tachicardia con QRS largo monomorfa e regolare. Quindi la somministrazione è possibile e può aiutare nella distinzione.
Interessantissimo caso. A mio parere i criteri non sono diagnostici di TV, nonostante l’alta probabilità clinica. In particolar modo, segnalo che la modalità in cui è misurato il segno di Brugada non è corretto, in quanto la deflessione intrinsecoide va misurata dall’inizio del QRS al nadir della S in una delle precordiali. Inoltre, il QRS in aVr non é un’onda R monofasica, bensí un qR, non compiendo nessuno dei criteri dell’algorimo di Vereckei. Pur essendo i criteri morfologici a favore di un’ectopia, la morfologia dei QRS e l’asse sono compatibili con un BBD +EPS. La mia interpretazione è di Flutter 2:1 (FC 150 /min) con QRS largo per aberranza. Fermo restando che uno stesso ECG ha almeno due interpretazioni disponibili 😉
Gentile Dottor Gruosso, per la sua risposta e di come ci ha fatto notare l’imprecisione di certe affermazioni. Ammetto che, sia io che gli specializzandi che hanno contribuito a questo articolo, abbiamo avuto delle difficoltà nel cercare di analizzare l’ECG così nei particolari. Sicuramente dobbiamo lavorare per migliorare la capacità di interpretare un ECG in maniera non grossolana. Ammetto dunque provato a legittimare il parere del cardiologo andando a cercare i criteri ECG per TV.
Ha perfettamente ragione sul segno di Brugada e sui criteri di Vereckei.
Una delle valutazioni grossolane che ci ha portati a sostenere la tesi della TV è stata l’evidente deviazione assiale destra.
Rimarrebbero a favore di TV per i criteri ECG:
– l’assenza di morfologia LBBB o RBBB tipica
– Il criterio morfologico
– I battiti di cattura visti durante la monitorizzazione
– l’estrema deviazione assiale destra
Onestamente devo ammettere che non ho la competenza per giudicare se siano sufficienti o meno a chiamarla TV.
Anche l’anamnesi e la scarsa risposta all’adenosina hanno giocato un ruolo importante nella definizione diagnostica dell’aritmia.
La ringrazio veramente tanto per il suo contributo costruttivo e per la possibilità che ci ha dato di confrontarsi con lei, cosa che ci ha aiutati a crescere e che è importantissima per noi specializzandi.
Grazie anche per la rassicurazione finale della duplice interpretazione possibile.
Oltre alla difficoltà dell’interpretazione dell’ECG ci è sembrato un caso che potesse far scaturire considerazioni interessanti, ad esempio su quanto sia utile avere dei porti sicuri che ci tirino fuori dal “paralysis by analysis” (la gestione ALS/ACLS), quanto sia importante il rivalutare, una volta stabilizzato il paziente, sempre il quadro a partire dall’anamnesi; interrogarsi sul percorso giusto da fargli fare (se flutter va messo in terapia anticoagulante? Se TV vanno studiate le coronarie?) ; ristudiare ogni volta l’argomento ecc..
Grazie per questo post, che trovo interessante proprio perché pone in risalto le difficoltà interpretative dell’ECG nella diagnosi differenziale delle tachicardie a QRS largo. Personalmente concordo con Domenico Gruosso: valutati nel loro complesso, gli elementi elettrocardiografi sembrano deporre più per una tachicardia sopraventricolare che per una ventricolare. Ma proprio qui sta il punto. Nel caso in cui non si esca dal dubbio, la letteratura è chiara: occorre trattare come se fosse una TV. E se, come nel caso presentato, il paziente è emodinamicamente instabile, non c’è il tempo per analisi raffinate del tracciato, quindi prima si tratta l’aritmia, indipendentemente dall’origine ventricolare o sopraventricolare (ma ciò vale anche per il QRS stretto) e poi eventualmente ci si può concedere lo spazio per una diagnosi più precisa. Spesso è più che sufficiente fare diagnosi di “tachicardia a QRS largo” e trattare secondo il quadro clinico. In fondo non esiste un ECG senza un paziente (cit.)
Grazie a lei del commento dottor Vicenzi. Credo che la risposta data al dottor Gruosso possa valere anche per lei.
Bellissimo post.
Molto anglosassone.
Mi permetto tuttavia alcuni commenti.
Clinicamente ha 83 anni febbrile.. È un paziente settico. Non sappiamo l’eco senza il quale non si può far nulla.
Inoltre i segni descritti, utili, mi sono accorto che spesso perdono veridicità difronte al dato clinico.
Asse a destra, deviazione antioraria.. Sembra una tsv con morfologia frequenza dipendente, in paziente settico.
Gestione ecoguida.
Se fe depressa e linee b, con pz shockato, lattati, sofferente. Cve
Se non linee b, vci collabita non aspetto a tipo cardiopatia acuta.. Trattamento volemico dello shock e amiodarone in infusione.
Tra l’altro non è databile..
Una cve su un malato così è molto pericolosa, é ipovolemico.. É l’ultima ratio.
Il post è molto bello soprattutto per come poi affronti il tema tsv tv..
Abbiamo un approccio culturalmente molto diverso da loro e in questo devo dire che sono contento di essere italiano..
Linee guida si, ma mai svincolate dal ragionamento clinico ecografico.. .