giovedì 13 Giugno 2024

Ubriachi in pronto soccorso

Quali sono le notti “peggiori” per chi lavora in pronto soccorso? Sono convinto che la maggior parte di noi risponderebbe ” quelle del fine settimana” quando,oltre a gestire l’ordinario siamo costretti a fronteggiare  “quelli della notte”. Una popolazione di giovani e meno giovani che ha abusato di alcol o sostanze psicoattive. Ma è il dipartimento di emergenza il luogo migliore per gestire queste situazioni?

Questa domanda me lo sono posta devo dire nella mia vita molte volte. Qualcuno però è andato oltre e ha pensato alla possibilità di utilizzare risorse alternative al pronto soccorso e ci ha fatto uno studio. E’stato infatti pubblicato on line su Annals of Emergency Mediicne EMS Triage and Transport of Intoxicated Individuals to a Detoxification Facility Instead of an Emergency Department vediamo cosa dice.

Lo studio
Da uno studio condotto nel 2004 si calcola che negli Stati Uniti l’0,6% di tutte le visite eseguite in pronto soccorso sia rappresentato da pazienti con intossicazione alcolica non complicata con una spesa stimata di oltre 900 milioni di dollari. Sulla base di queste considerazioni è stato elaborato un protocollo di triage sul campo da parete degli operatori del sistema di emergenza territoriale mediante il quale gli intossicati anzichè venire trasportati in ospedale,venivano inviati in una struttura ad hoc dove “smaltire la sbornia”. Nel periodo compreso tra il 2003 e il 2005 è stato condotto uno studio retrospettivo di coorte al fine di valutare la sicurezza di questa check-list decisionale.
La struttura prevedeva la presenza di un infermiere per 24 ore con l’assistenza di tecnici e il supporto on call di un medico e uno psichiatra. Venne così valutato l’outcome sia dei pazienti ammessi in questa struttura che di quelli inviati nei dipartimenti emergenza di tre ospedali di riferimento
.
La cheklist
Il protocollo prevedeva la risposta a 29 domande; anche una sola risposta affermativa rappresentava un criterio per inviare l’intossicato in pronto soccorso.Non le descriverò nel dettaglio ma quello che spicca è sicuramente il criterio di estrema prudenza. tra le domande una fra tutte denota questo aspetto:  il paziente èincapace di camminare da solo senza un minimo di assistenza? Un altro criterio di invio in DEA era rappresentato dal non voler essere accompagnato nella struttura alternativa

Risultati
Sono stati valutati 718 intossicati, 138 dei quali trasportati nella struttura alternativa. I criteri più frequenti di invio sono stati proprio l’incapacità a deambulare autonomamente e il rifiuto di cooperare durante l’esame fisico. Solo 4 pazienti inizialmente trasportati presso il centro alternativo sono stati poi trasferiti in ospedale. nessuna complicazione grave è stata comunque riscontrata.Per quanto riguarda la necessità di trattamento ospedaliero questa check list ha dimostrato un’alta sensibilità (99%) e una bassa specificità (42%).

Conclusioni
Le conclusioni degli autori sono che l’utilizzo di questa checklist sul campo  per identificare pazienti ubriachi a basso rischio di eventi avversi è una procedura sicura consentendone il trasporto verso strutture alternative al pronto soccorso

Limitazioni
Le limitazioni dello studio sono diverse come segnalato dai redattori dell’articolo
– lo studio era stato iniziato con lo scopo di una rilevazione piuttosto che di un disegno di ricerca
– il campione dello studio è piuttosto piccolo
– circa il 20% dei pazienti ammessi nella struttura alternativa sono stati persi nel follow up che comunque era limitato al periodo di permanenza sia in questo centro che in pronto soccorso.

Commento personale
L’idea di inviare persone con abuso etilico in un posto diverso rispetto al pronto soccorso è sicuramente interessante ma secondo me poco praticabile e probabilmente anche poco conveniente in termini di economia sanitaria. La necessità infatti di essere molto restrittivi nell’ammissione in questi centri credo che difficilmente avrebbe un impatto favorevole i termini di riduzione di carichi di lavoro dei vari DEA nei fine settimana. Rimane però un punto di partenza su cui lavorare.

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

5 Commenti

  1. bello spunto. Credo che il problema principale sia la diversa organizzazione sanitaria statunitense, e una concezione più “restrittiva” sull’intossicazione alcolica. Negli USA (e nei paesi anglosassoni in genere) l’ubriachezza è prima di tutto un reato, non una malattia. Io credo che nessuno possa contestare il trasporto in PS di un ragazzino con intossicazione alcolica, soporoso, a rischio di vomito e di inalazione; ma purtroppo ci portano anche gli stati di ebbrezza etilica con aggressività. I problemi maggiori nascono da questi pazienti: la forza pubblica non li vuole (ma perché? perché non hanno un posto dove trattenerli? perché entrerebbero in una pastoia burocratica da cui è difficile uscirne? perché temono complicanze di qualche sorta?), ma sicuramente non hanno bisogno del Pronto Soccorso, dove interrompono il lavoro del personale e mettono a rischio gli altri pazienti.Forse un terreno di incontro con le forze pubbliche potrebbe essere utile

  2. Alessandro,
    grazie del tuo commento. Il paziente aggressivo, ubriaco o meno, è un problema per tutti. Temo però che al momento attuale il posto”migliore” per gestire queste situazioni sia ancora il pronto soccorso, dove è possibile con l’aiuto delle forze dell’ordine sedare il paziente e ricercare eventuali problematiche mediche sottostanti.Non sono situazioni facili e personalmente fatico spesso a capire il confine tra la sbronza e l’intossicazione alcolica, differenza non solo semantica. Come in altre circostanze penso valga la frase: “that’s our job!”, il che non vuol dire che la sicurezza degli operatori non debba essere garantita in pronto soccorso o sulla strada.Forse sono i tanti, troppi, piagnucolanti ragazzini ubriachi del week end che doverebbero/ potrebbero trovare la via di casa senza bisogno di alcun trattamento medico come avveniva per gli ubriachi trovati per strada dei tempi passati.

  3. credo sia doverosa una distinzione:un conto è parlare del paziente(minorenne o maggiorenne che sia)con intossicazione alcolica acuta e credo siamo tutti d’accordo che il target di invio risulta il DEA,diversamente se parliamo dei “soliti noti”,i cui accessi finiscono sempre con lo stesso leitmotiv:1)abbandono del DEA 2)intervento FFOO per aggressività.in questi casi non ritengo il DEA il luogo di invio,ritengo piuttosto si qualifichi come un problema di ordine pubblico,quindi a carico delle FFOO.avendo lavorato anche all’estero(svizzera)non mi sono mai trovato raffrontato con le tipologie dei pazienti che popolano i DEA italiani,il “disturbatore” cronico era gestito in toto dalla polizia e la sbornia la smaltiva in altri luoghi che non fossero l’ospedale(anche perchè come diceva Alessandro anche per la legislazione elvetica l’ubriaco che reca disturbo compie reato e viene trattato dalle FFOO).lo studio mi sembra abbastanza interessante,unico forte neo che trovo in una eventuale applicazione sul nostro territorio è il non avere ad oggi una figura di riferimento nel soccorso(facciamo applicare tali questionari ai volontari?agli sporadici e scarsi,numericamente,dipendenti delle associazioni?).

  4. dc,
    giuste osservazioni. Il problema però è che, secondo me, non è sempre facile distinguere, durante una fase di aggressività,tra il molestatore ( i.e. ubriachezza molesta) e l’intossicato

  5. Vero Carlo,resto però convinto (per esperienza “sul campo”)che attualmente facciamo gestire in strada questi pazienti a figure non professionali e riconosciute che,gioco forza,si limitano all’invio in DEA,sarebbe anche ora che territorialmente parlando ci siano figure ad hoc,che potendo fare una prima seria valutazione tra intossicazione od altro possano attivarsi di conseguenza.

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