Uhm un altro dolore toracico…

Pensavo di aver capito tutto del dolore toracico; pensavo di essere un drago. Pensavo di essere un mago.

Fino all’ultimo turno di notte.

E’ bello lavorare: ti ricorda quanto puoi essere ignorante senza neanche saperlo o sospettarlo.

Quando inizi a lavorare in pronto su alcune cose ti senti ferratissimo. Il dolore toracico, ad esempio. Caratteristiche, diagnosi differenziali, percorsi, flow chart e score: tutto scritto, tutto memorizzato, tutto semplice.

Fino all”ultimo turno di notte. Sono le tre. Guardo la lista dei pazienti visti: sono 19; solo 18 per dolore toracico. Li vorrei rivalutare per farmi una idea più corretta; li scorro, il nome non mi dice molto, le caratteristiche del loro dolore neanche, inizio a sentirmi perso; penso: come faccio ad orientarmi? Chi di loro avrà una sindrome coronarica acuta?

Hollander ha definito in una bellissima review del 2016 alcuni punti cardine della valutazione del dolore toracico che vorrei condividere con voi. In sintesi, i punti salienti sono:

1. La maggior parte dei pazienti con dolore toracico non avranno alla dimissione una chiara diagnosi.
2. I clinici non possono usare il solo giudizio clinico per determinare se un paziente che si presenta con il dolore toracico ha una sindrome coronarica acuta in atto.
3. La storia clinica, l’esame obiettivo ed i fattori di rischio cardiovascolari non distinguono sufficientemente fra le molte condizioni che possono causare dolore toracico.
4.  Le caratteristiche cliniche da sole o in combinazione con l’elettrocardiogramma sono poco predittivo di SCA; la caratteristiche clinica con maggiore LR positivo è il dolore toracico irradiato sia al braccio destro che al sinistro (LR pos 7.1); il dolore toracico tipo pleuritico è la caratteristica con LR negativa migliore (LR – 0.2)
5. La conoscenza di un precedente test ergometro / da sforzo negativo non dovrebbe modificare il processo diagnostico perché pazienti con un normale stress test presentano un uguale rischio di eventi avversi cardiovascolari a 30 gg rispetto a pazienti non sottoposti a test di ischemia inducibile, che non predicono una eventuale futura rottura di una placca non ostruttiva.
6. Diversamente, una recente coronarografia senza lesioni o con lesioni minime (< 25% del lume coronarico) determina una ottima prognosi: il 90% di pazienti saranno liberi da malattia monovasale, il 98% di pazienti saranno liberi da infarto miocardico nei 10 anni successiva alla indagine coronarografica.
7. La maggior parte dei pazienti con SCA non ha segni ischemici all’ecg; errori diagnostici variano fra il 6 ed il 29%; pazienti con ecg di norma hanno una incidenza del 5 – 28% di SCA.
8. Non esistono falsi positivi per gli incrementi di troponine sensibili o ultrasensibili; tutte riflettono un danno del miocardio e tutte determinano un peggioramento della prognosi rispetto a pazienti simili senza alterazioni dei valori ematici di tale biomarcatore: “any troponin is worse than no troponin and more troponin is always worse than less troponin”
9. L’incremento e la riduzione dei livelli di troponina differenzia il danno miocardico acuto da un cronico
10. La copeptina non è utile per diagnostica una sindrome coronarica acuta ma solo per escluderla
11. Noi medici abbiamo difficoltà nello stratificare la probabilità pretest di malattia coronarica, tendendo a sovrastimarla: ossia siamo scarsi; strumenti di classificazione del rischio del dolore toracico combinati con i risultati dei dosaggi di biomarcatori sono utili nell’identificare paziente a basso rischio meritevoli di dimissione precoce; la tabella sottostante ne riporta elenco, sensibilità e VPN. L’Heart score, l’edacs e l’adapt hanno la migliore base di evidenza.
12. Una volta escluso la necrosi miocardica, nel caso in cui l’angina instabile rappresenti una alternativa diagnostica, è necessario un ulteriore valutazione di ischemia inducibile o identificazione di cardiopatia ischemica; lo stress test prima della dimissione non è raccomandato in paziente con basso ed intermedio rischio di sindrome coronarica acuta.

Mi metto all’opera; calcolo probabilità pre e post test, score risk, studio l’anamnesi di ciascuno dei pazienti in carica; mi sento nuovamente un drago. 15 dimessi, 2 mandati in OBI, uno tenuto al monitor. 3 prenotazione per test ergoemtrico da eseguire in post dimissione. Come direbbe Homer: “Mitico”.

Turno finito. Quanti ne rientreranno lo vedremo domani. Vado a nanna, buona notte amico Hollander.

Bibliografia

1. Hollander JE, Than M, Mueller C. State-of-the-Art Evaluation of Emergency Department Patients Presenting With Potential Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2016;134:547–564.