20
Ago
2012
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Un angioedema…gigante

Il caso di cui voglio parlarvi oggi mi è capitato alcune settimane fa durante un turno notturno. Giorgio è un iperteso in trattamento con ACE inibitori che si è svegliato nella notte a causa di un ingrossamento della lingua. I paramenti vitali sono stabili e non sono presenti segni di ostruzione delle vie aeree, ma l’edema linguale è impressionante. Qual è il trattamento migliore in casi come questi?
Anche se immagino più o meno tutti sappiamo cosa fare in queste situazioni, il caso di Giorgio è una buona occasione per un ripasso.
Non è mia attenzione ovviamente fare una revisione ma solo rivedere i punti salienti soprattutto per quanto riguarda il trattamento.

Chi volesse approfondire può consultare:
Angioedema su emedicine -medscape
Emergent treatment of angioedema su emedicine – medscape
– International consensus algorithm on diagnosis, therapy and management of hereditary angioedema
 American College of Allergy, Asthma, and Immunology (ACAAI) guideline on diagnosis and management of urticaria/angioedema 

L’angioedema è un edema del derma profondo, del tessuto sottocutaneo e della sottomucosa dovuto a una aumentata permeabilità vascolare. Non è improntabile ne pruriginoso,  la cute in genere si presenta normale o lievemente eritematosa. Può essere presente dolore che in genere è lieve laddove coinvolti i tessuti facciale e del cavo orale ma può essere molto intenso se ad esser interessato il tessuto gastroenterico.
Quando viene interessato il laringe rappresenta un ’emergenza medica.
Nel 50% dei casi si associa all’orticaria.

Sene riconoscono quattro tipi
– allergico
– pseudoallergico
– non allergico
– idiopatico

In oltre 40% dei casi di angioedema cronico la genesi non è riconoscuta e si parla di forma idiopatica.
Stress, trauma e procedure chirurgiche rappresentano elementi scatenanti comuni e aspecifici di angioedema.

Angioedema allergico
E’ IgE mediato.Speso associato all’orticaria Compare da 30 minuti a 2 ore dall’esposizione all’allergene costituito da cibo, farmaci, veleno o lattice

Angioedema pseudoallegico
Non Ig E mediato. presentazione clinica simile a quello allergico. Tipici esempi sono quello secondario all’assunzione di FANS o aspirina e quello da mezzo di contrasto. I FANS o l’aspirina inibendo la ciclossigenasi determinano un’aumenta produzione di leucotrieni vasoattivi e proinfiammatori. Abitualmente inibitori COX-2 e il paracetamolo non sono causa di angioedema.

Angioedema non allergico
In questi casi non vi è orticaria ne liberazione di istamina e l’angioedema non è IG E mediato. L’angioedema ereditario è il prototipo di questa categoria ed è secondario ad un defiicit funzionale  del C1 inibitore con conseguente incontrollata liberazione di bradichinine. Oltre alla forme genetiche ( se ne riconoscono 3 tipi) ne esiste una acquisita dovuta alla produzione di autoanticorpi contro il C1 inibitore o ad un suo aumentato consumo.
Anche l’angioedema indotto dagli ACE-inibitori ha un meccanismo mediato dalle bradichinine; gli ACE inibitori infatti ne impediscono la degradazione Nella maggior parte dei casi insorge entro 1 settimana dall’inizio della terapia ma sino al 30% dei casi puo manifestarsi mesi o anni dopo. La faccia e la lingua sono le sedi maggiormente coinvolte ma talora anche l’apparato gastroenterico può essere interessato; in questi casi il sintomo di presentazione è il dolore addominale e la TAC può risultare diagnostica. Pazienti che hanno presentato un angioedema da ACE inibitori possono manifestarlo anche dopo il passaggio agli inibitori della angiotensina II.

Angioedema idiopatico
Talvolta associato all’orticaria e conseguente alla liberazione di istamina ma non IgE mediato

Trattamento
Con la premessa che molti casi di angioedema si risolvono spontaneamente nell’arco di diversi giorni e che risulta fondamentale rimuovere l’agente causale, e bene distinguere i casi con coinvolgimento del laringe da quelli in cui questo risulta indenne
Angioedema associata ad edema laringeo
– adrenalina 1:1000 0,5-1 mg intramuscolo PIÙ
– difenidramina 50 mg ev o im ( in Italia esiste però solo la formulazione per os)  PIÙ
– corticosterodi ( idrocortisone 200 mg o metlprednisolone 40 mg ev)

Alcuni autori consigliano utilizzare anche inibitori anti H2 come la ranitidina o la cimetidina in quanto il 15% dei recettori istaminici H2 risiedono nella cute. In alternativa può essere usata la doxepina, un antidepressivo triciclico con attività inibitoria sia su recettori istaminici H1 che H2
Il controllo della sintomatologia dolorosa va effettuato mediante l’uso di oppiacei, sopratutto per il dolore addominale conseguente a angioedema da ACE inibitori.

Nelle forme meno gravi di ostruzione l’adrenalina può essere utilizzata per aerosol mentre meno efficaci risultano i B2 stimolanti.

Nelle forme in cui non vi è interessamento delle vie aeree nella terapia  si può tralasciare l’uso dell’adrenalina e talora limitarla ai solo antistaminici

In linea generale tra gli antistaminici sono da preferire quella di seconda generazione come la cetrizina ( 5-20 mg die) o la loratidina (5-10 mg die)

Nelle forme di angioedema ereditario gli steroidi e gli antistaminici non funzionano
In questi casi possono essere utilizzati
– Concentrati di C1 inibitore ( Berinert) al dosaggio di 20 unità kg, in genere efficace nell’arco di pochi minuti. Nel caso non sia disponibile possono essere utilizzate in alternativa 3 unità di plasma fresco, ma questa indicazione è controversa.

Esistono poi due nuovi farmaci utilizzati in questi pazienti
– ecallantide  in grado di inibire la conversione di chininogeno a bradichinina. Al riguardo bisogna ricordare che può essere esso stesso causa di anafilassi nel 4% dei casi.
– icatibant (Firazyr) un’antagonista selettivo dei recettori B2 della bradichinina

Sia Acido tranexamico che gli anabolizzanti stanazolo e danazolo sono usati come terapia  di mantenimento o come profilassi prima e dopo interventi chirurgici, incluse le procedure odontoiatriche
Acido tranexamico 4,5 g , stanazolo 10 mg, danazolo 200 mg 48 prima e dopo l’intervento oppure C1 inibitore 1000 UI 1 ora prima della procedura chirurgica
Stanazolo 2 mg ogni 2 giorni ( max 10 mg die) danazolo 200 mg die (max 400 mg die ) o acido tranexamico 0,5-3 g al dì come terapia di mantenimento

Sia i concentrati di C1 inibitore che l’ icatibant possono essere utilizzati nell’angioedema da ACE inibitori sebbene quest’ultimo vada incontro a una risoluzione spontanea nella maggior parte dei casi

Considerazioni personali
Non vorrei dire delle ovvietà ma, sebbene la maggior parte di questi episodi abbia una naturale evoluzione favorevole, bisogna sempre stare attenti ed evitare dimissioni affrettate ricordando che come in molte reazioni allergiche dopo un iniziale miglioramento possiamo assistere ad un repentino peggioramento ( andamento bimodale delle reazioni allergiche).
IL Berinert non è un farmaco ma un antidoto e dovrebbe essere presente in ogni pronto soccorso. In alcune di questi situazioni non vi è tempo per recuperarlo da ospedali vicini anche con l’aiuto dell banca dati nazionale degli antidoti.
Berinert e Firazyr sono molto costosi , il loro uso deve essere quindi oculato.

Come sempre ho iniziato con l’idea di fare una scheda e ho finito con scrivere un mezzo poema. Spero non me ne vogliate. L’argomento credo meritasse.

P.S. Nonostante fosse molto probabile che la genesi dell’angioedema di Giorgio fosse da imputare agli ACE inibitori l’ho trattato con steroidi ed antistaminici. Dopo due ore, alla fine del mio turno, l’edema si era di molto attenuato. E’ stato poi dimesso con l’indicazione di sospendere gli ACE inibitori e di eseguire una valutazione allergologica ambulatoriale, sempre utile in questi casi.

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9 Commenti

  1. Io non sono nemmeno all’inizio (penso di chiedere l’internato a Medicina d’urgenza in questi giorni) ma in un caso come quello che hai presentato mi spaventerei: l’edema tutto sommato mi sembra “vicino” alle vie respiratorie, per cui io (immagino sbagliando) mi sentirei più tranquillo con una terapia più aggressiva nell’idea che da un momento all’altro l’edema si allarghi ulteriormente soffocando il paziente.

    Credo il difficile di questa specializzazione sia in primo luogo affrontare situazioni difficili restando lucidi (ora come ora non penso che avrei troppo sangue freddo – per fare un esempio – di fronte a ferite molto estese) ma poi ancora più difficile sia ragionare e valutare i pazienti secondo gli effettivi rischi e la reale gravità della loro condizione.

    Grazie per questi articoli, sempre interessanti!

    Simone

    1. Simone grazie del tuo commento.
      Nonostante l’edema imponente non vi era alcun segno di ostruzione alta delle vie aeree per cui ho deciso di non somministrar adrenalina ma se l’avessi fatto non sarebbe stato sbagliato.

  2. Nowhere Man.
    premetto che non usiamo nel nostro pronto soccorso questa via di somministrazione a cui si deciso di preferire per questione di praticità i distanziatori, in letteratura i dosaggi variano molto.
    Per i bambini il dosaggio consigliato è di 0,1ml/kg/dose ad una diluizione di 1:10.000 ma che sono stati testati e ritenuti sicuri dosaggi molto superiori come 3-5 ml di una soluzione 1.1000: The safety of nebulization
    with 3 to 5 ml of adrenaline (1:1000) in children: an evidence based review http://www.scielo.br/pdf/jped/v81n3/en_v81n3a04.pdf. Nella pratica si diluiscono 1- 2 cc di adrenalina 1.10000 con 3-5 cc di soluzione fisiologica allo 0,9% in un’ampollina posta tra l’erogatore e la maschera di ossigeno.

  3. Egregio Dottor Carlo,
    proprio questa notte mi si è ripresentato un edema alla lingua che si sviluppo sempre nell’emilingua sinistra, raramente a destra.Credevo fosse tutto finiti invece dopo due anni è ricompardo. Avviene sempre di notte a 3 o quattro ore di distanza dai pasti.
    E un tormento poco piacevole e subdolo che curo con Bentelan 4ml e Trimeton 4mg/1ml.
    Ci sono nuovi rimedi? Per sicurezza e bene tenere in casa l’adrenalina? Grazie

  4. Approfitto del commento del Sig Zoppoli per ribadire che tra le finalità di questo blog non vi è quella di dare consigli medici ne tantomeno sostituirsi ai medici curanti. Mi dispiace.

  5. Micaela

    Grazie del caso presentato, sempre utile ed interessante! Da specialista in allergologia ed immunologia mi sono occupata di angioedema ereditario e non sempre i colleghi sono a conoscenza di questa rara malattia alla quale hai accennato.
    Fortunatamente i Pz già diagnosticat in genere hanno con se il Berinert, diversamente accade per i casi acquisiti, che non presentando familiarità, portano spesso il paziente in ps prima di giungere ad una diagnosi.

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