28
Set
2012
0

Un anziano in coma

“Il prossimo paziente è un uomo che arriva da una casa di riposo, è in coma e ha un aneurisma cerebrale”, con queste brevi parole l’infermiera del triage introduceva il paziente che ci apprestavamo a visitare. L’invio in pronto soccorso di pazienti come questo è un’evenienza comune. Non sempre è immediato arrivare a una diagnosi anche se farmaci, infezioni, disidratazione e alterazioni elettrolitiche sono le cause maggiormente responsabili. Le condizioni di Remo ci sembrano subito critiche e la diagnosi apparentemente ovvia.

Remo ha 81 anni ed in un coma profondo. Ha infatti un respiro periodico e 5/15 di GCS (E1V1M3)
La sua anamnesi può essere cosi brevemente sintetizzata.
– Ipertensione
– Insufficienza renale cronica lieve
– Nel 2003  episodio di emorragia digestiva da farmaci (aspirina), nello stesso anno intervento di paratiroidectomia per iperparatiroidismo primitivo da allora in terapia con calcio e calcitriolo.
– Ectasia dell’arteria basilare nota da molti anni e stabile nel tempo, ultimo controllo eseguito due mesi prima quando il paziente era stato ricoverato in un altro ospedale a causa di episodio confusionale. In quell’occasione veniva confermata la non indicazioni al trattamento dell’aneurisma.
Da allora progressivo decadimento delle condizioni cognitive e della deambulazione per cui da una settimana era stato trasferito dal domicilio alla casa di riposo.
Dalla sera precedente comparsa di stato soporoso e riscontro di elevati valori pressori.

La pressione arteriosa  la glicemia capillare sono in limiti di norma, la saturazione arteriosa fuori dai periodi di apnea accettabile: 93%

Dall‘esame neurologico emerge una ipotonia ai 4 arti, il globo oculare sinistro è ptosico, ma non vi è midriasi e le pupille reagiscono alla luce. E’ presente il segno di Babinsky bilateralmente
Rivolgendomi allo specializzando che insieme a me aveva accolto il paziente sentenzio: ” Si sarà rotto l’aneurisma, acccompagnamolo in TAC…”

Come capita spesso quando siamo troppo sicuri di una diagnosi la manchiamo.
Non ci sono segni di sanguinamento. Insieme al radiologo commento ” certo che era deteriorato guarda come sono grandi i ventricoli…”
Il radiologo annuisce e guardando il monitor risponde ” certo, adesso però la guardo con calma e la confronto con quella di due mesi fa.” La moglie del paziente che nel frattempo era arrivata aveva infatti portato la precedente documentazione.

Ritornando in pronto soccorso cominciavo a pensare ed eventuali diagnosi alternative, poi mi chiama il radiologo “Ho confrontato le immagini con l’esame precedente, è vero non ha sanguinato ma c’è dell’altro…”

Questo il referto :
Rispetto al controllo eseguito in altra sede si osservano: – aumento delle dimensioni del noto aneurisma dell’arteria basilare… -comparsa nella compagine di detto aneurisma di un’area eccentrica di iperdensità… compatibile con la presenza di apposizioni trombotiche di recente insorgenza… – aumento delle dimensioni del terzo ventricolo, dei ventricoli laterali, dell’ipodensità periventricolare e riduzione di ampiezza degli spazi subaracnoidei, segni di verosimile insorgenza di ipertensione endocranica…

Contatto il neurologo che invia le immagini per via informatica per una consulenza neurochirurgica.
Lo specialista risponde che il quadro clinico-radiologico  non è solo da correlare all’idrocefalo acuto per cui non vi sono indicazioni all’intervento di derivazione liquorale.
Remo viene ricoverato in Neurologia e dopo 12 ore muore.

Ogni paziente ci insegna qualcosa.
Cosa ci ha insegnato la storia di Remo.
Nel nostro lavoro essere indeciso è sicuramente un danno ma anche essere troppo sicuri e dare tutto per scontato non aiuta. In questo modo vediamo solo quello che vogliamo vedere.
Come per l’elettrocardiografia anche per la radiologia  il confronto con quanto precedentemente eseguito è estremamente utile.
Come medici di pronto soccorso siamo abituati a dover prendere decisioni in fretta ma nella nostra attività di tutti i giorni, tranne poche eccezioni,  è preferibile prendere il tempo necessario per osservare , ragionare e poi decidere.

0

Potresti anche essere interessato a

Head_CT_scan
Devo ripetere la TAC?
pocus stetoscopio
Esame obiettivo: POCUS il V pilastro!
Ecografia Water Bath… Ritorno al Passato!
dont-judge-a-book-by-its-cover
Sincope ed embolia polmonare: l’apparenza inganna

5 Commenti

  1. Rosita

    Da neurochirurgo, ho trattato alcuni casi “incerti” come questo. Tutti più o meno coetanei di Remo. Ok, si trasferisce Remo in un’intensiva neurochirurgica, si mette una derivazione ventricolare esterna, si aspettano 12 ore e Remo sopravvive, ma non si sveglia. Intanto la pressione scende e l’ega peggiora…. Dopo alcuni giorni di test dell’esterna (tenendo conto che un idrocefalo acuto di solito si sveglia davvero in fretta) si decide che la causa dell’incoscienza è altro (es. UroSepsi, es. Ischemia nel territorio della basilare) e Remo viene rimandato all’ospedale di origine per il proseguimento della terapia. Questo è un caso che, pur sembrando eclatante, ogni specialista neurochirurgo interpreta secondo coscienza.

  2. PG e Rosita grazie del vostro intervento.
    Ognuno di noi decide in scienza e coscienza. E’ del tutto evidente che nella presentazione del caso non vi fosse alcun intento polemico, anzi sono abbastanza convinto che un eventuale intervento chirurgico non avrebbe che allungato l’agonia di Remo. Certamente ero più interessato a condividere il modo in cui , a volte, il medico di pronto soccorso, approccia problemi clinici come questo.

  3. Antonio

    Salve, sono uno specializzando di radiologia.
    Mi ha fatto molto impressione leggere questo caso perchè proprio oggi mi è capitato di vedere un paziente identico (aneurisma della basilare con idrocefalo bilaterale) al quale però avevano corretto la malformazione aneurismatica e messo una derivazione ventricolo-peritoneale. Il paziente è vivo ma presenta severi deficit cognitivi e di movimento. Mi rendo conto quindi come sia difficile per i neurochirurghi optare per una terapia o no in casi del genere.

Lascia un commento

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.