7
Apr
2017
13

Un BAV particolare…..

In una calda giornata d’estate un giovane di 24 anni, giungeva al DEA con mezzi propri, in seguito a un episodio lipotimico avvenuto qualche ora prima.

Nelle giornate precedenti riferiva malessere generale, astenia e sintomatologia vertiginosa.

Il Paziente, a cui veniva assegnato un codice giallo, si presentava vigile, orientato, emodinamicamente stabile e in buon compenso di circolo.
I parametri vitali all’ingresso in sala di visita: PA 130/70 mmHg, FC 55 bpm ritmico, saturazione in aria 100%, TT 36.5.

L’ECG a 12 derivazioni evidenziava “Bradicardia sinusale a rvm di 48 bpm, BAV di I grado PQ circa 0,6s e BBDx “.

 

Il Paziente negava precedenti clinici di rilievo e riferiva di svolgere regolare attività fisica con accertamenti da parte di medici dello sport ed ECG risultati sempre nella norma.

Nei giorni precedenti il paziente riferiva di essere venuto a contatto, per motivi occupazionali (giardiniere), con un diserbante fenossiacetico a base di picloram/triisopropanolammonio (Tordon®), che veniva identificata dal centro antiveleni come sostanza scarsamente tossica, priva di effetti cardiovascolari.

Agli ematochimici si evidenziavano modesta leucocitosi e incremento degli indici di flogosi (GB 10.120/mmc, PCR 26 mg/L, TnI negativa).

 

 

 

Il Paziente veniva monitorizzato e, dopo circa un ora dall’accesso in dea, perdeva improvvisamente coscienza con riscontro di BAV completo a 20 bpm.

 

Si posizionavano cautelativamente le placche del pacing transcutaneo, nel contempo, si avviava infusione di isoprenalina ev a dosaggio 5 mcg/min con beneficio. Si organizzava il trasferimento in UTIC.

All’ingresso in UTIC, l’ecocardioscopia evidenziava: “Vn sin ipercinetico lievemente ipertrofico in assenza di versamento pericardico”.
Nel corso della giornata il paziente presentava rialzo febbrile (37.8°C).

PERCHE’ UN GIOVANE VENTIQUATTRENNE IN OTTIME CONDIZIONI GENERALI DOVREBBE MANIFESTARE UN BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE?

C’è solo una cosa che colpisce in anamnesi…la professione.
Un giardiniere….siamo in Liguria…..

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MA CERTO E’ UNA CARDITE DI LYME !!!!!!

 

Si raccoglieva nuovamente e accuratamente l’anamnesi.

Il paziente riferiva la comparsa di un rush eritematoso e pruriginoso a livello della loggia poplitea circa due settimane prima l’evento attuale, non ricordava punture di insetto.

Nel sospetto di borelliosi da puntura di zecca, venivano richiesti i sierologici e avviata di terapia antibiotica empirica (ceftriaxone 2 gr/die).

Già il giorno seguente l’inizio della terapia antibiotica all’ECG si evidenziava una riduzione del blocco a BAV 2:1 che in quarta giornata regrediva stabilmente a BAV di 1° con PQ di 360ms.

Nel frattempo si confermava la positività alla Borrelia con titolo anticorpale IgG e IgM fortemente positivo.

 

 

Il Paziente asintomatico e clinicamente stabile veniva quindi dimesso con indicazione a proseguire la terapia antibiotica e inserito in un follow up clinico/aritmologico.

A questo punto vale la pena approfondire un pò l’argomento…..

Le zecche sono artropodi (acari appartenenti alla classe degli Aracnidi).

Non sono molto selettive nella scelta dell’organismo da parassitare, sono comuni su: ovini, cinghiali, cervi, scoiattoli, cani e occasionalmente esseri umani.

In Italia sono presenti due famiglie di zecche: quella delle Ixodidae (zecche dure) e quella delle Argasidae (zecche molli).

Le zecche necessitano di pasti di sangue per completare il loro sviluppo e ciclo riproduttivo, ma possono resistere per lunghi periodi di tempo a digiuno assoluto.

Durante il pasto la zecca rimane costantemente attaccata all’ospite, per un periodo che va da poche ore (zecche molli) ad alcuni giorni/settimane (zecche dure).

Le Zecche sono particolarmente numerose nelle aeree rurali ricche di animali da parassitare e sono prevalentemente attive tra aprile e ottobre quando escono dal letargo invernale, raramente sono presenti ad altitudine superiore a 1500 metri.

Epidemiologicamente, nell’ambito delle malattie da vettore, quelle trasmesse da zecche sono seconde solamente al gruppo trasmesse da zanzare.

L’eziologia di queste malattie da vettore comprende diversi microrganismi: protozoi, batteri e virus.

Le patologie infettive veicolate da zecche rilevanti epidemiologicamente nel nostro Paese sono:

– Rickettsiosi
– Borreliosi di Lyme
– Febbre ricorrente da zecche
– Tularemia
– Meningoencefalite da zecche

Le malattie batteriche di solito se diagnosticate nelle fasi precoci rispondono in modo efficace alla terapia antibiotica e raramente sono fatali. Il morso è generalmente indolore perché le zecche emettono una sostanza localmente anestetica.

 

Malattia di Lyme
La borreliosi di Lyme deve il nome all’omonima cittadina americana in cui fu descritto il primo caso nel 1975.

In Europa si registrano mediamente 85 mila casi all’anno, in Italia la massima incidenza si registra al Nord: Friuli-Venezia Giulia, Veneto, Liguria e Trentino-Alto Adige sono le regioni dove la Lyme è endemica. Il numero dei casi è comunque più alto di quelli diagnosticati e segnalati.

 

 

Il batterio Borrelia Burgdorferi è presente in Europa ed è l’unico agente di infezione nel Nord America, il Borrelia Afzelii e il Borrelia Garinii sono invece presenti in Europa, Asia e Africa.

Questi germi vengono trasmessi all’uomo attraverso la puntura di zecche dure del genere Ixodes, Amblyomma e Dermacentor (le zecche del cane). I principali serbatoi dell’infezione sono rappresentati da animali selvatici (roditori, caprioli, cervi, volpi, lepri).

 

 

Sintomi

La malattia di Lyme può interessare la pelle, le articolazioni, il sistema nervoso ed altri apparati, di solito la sintomatologia si manifesta in tre stadi:

Giorni da 1 a 30:
– Malattia simil-influenzale (febbre, brividi, dolori a muscoli e articolazioni)
– Profonda astenia
– Cefalea
– Insonnia
– Sbalzi d’umore
– Bulls-Eye Rash: è un eritema anulare marginato caratteristico (aspetto a occhio di bue) che tipicamente compare entro una settimana dal morso in circa il 60-70% dei casi (CDC). Di norma non è pruriginoso e/o doloroso, nei giorni successivi alla comparsa il rash tende ad allargarsi.

 

 

 

Oltre i 30 giorni:
– Infiammazione e dolore alle articolazioni
– Insonnia
– Paralisi di Bell
– Deficit mnemonici
– Confusione mentale
– Irritabilità immotivata
– Attacchi di panico

Segni tardivi e persistenti in caso di mancata terapia:
– Demenza
– Ictus
– Asma
– Disturbi cardiaci
– Disturbi del movimento simili al parkinson
– Disturbi visivi, fino alla cecità.

Diagnosi

Il sospetto si deve porre in presenza di anamnesi positiva per puntura di zecca, zona endemica per la Borrelia, correlazione temporale tipica delle manifestazioni patologiche.

Dati di laboratorio si basano sulla ricerca diretta di Borrelia burgdorferi nell’ospite e sull’evidenziazione di anticorpi antiborrelia nel siero ed in altri liquidi organici (Titolo anticorpale anti-Borrelia IgM e IgG).

I test di laboratorio sierologici più diffusi e impiegati sono il Western blot e l’ELISA. La loro affidabilità per la diagnosi di Lyme disease è tuttavia controversa.

Diversi studi mostrano che il Western blot (che cerca le IgM) ha una specificità del 94-96% per pazienti con sintomi che suggeriscono la malattia di Lyme.

Spesso si sono evidenziati test falsamente negativi, sia nella malattia di Lyme iniziale che in quella tardiva. I falsi negativi possono verificarsi per un vasto numero di ragioni, che includono la “cross reaction” rispetto ad altre infezioni come citomegalovirus e virus dell’herpes simplex.

Terapia

La Borrelia Burgdorferi è, come la maggioranza delle spirochete, estremamente sensibile ai comuni antibatterici.
In base allo stadio della malattia, gli antibiotici di riferimento sono:

STADIO I

Doxicliclina 2 x 100mg/die, le alternative sono diverse: Ceftriaxone 1 x 1g/die, Amoxicillina + Ac.Clavulanico 2 x 1g/die, Eritromicina 3 x 500 mg/die.

STADIO II

Neuroborreliosi, artrite cronica, cardite, irite.
Ceftriaxone 1 x 2 g/die E.V. In alternativa: Cefotaxime 3 x 2 g/die, Doxiciclina 2 x 100 mg/die os.

La profilassi è indicata?

Spesso il medico che rimuove una zecca si trova davanti a una scelta non facile, se prescrivere o meno la profilassi antibiotica.

È importante quindi ricordare che solo il 3% dei pazienti morsi da zecca sviluppa una malattia e che le infezioni sono provocate da batteri che nelle fasi iniziali risultano molto sensibili agli antibiotici.

Per questa ragione le attuali linee guida non supportano la profilassi antibiotica ma consigliano l’inizio della terapia qualora dovessero comparire segni e sintomi di malattia ( febbre,rush,artralgia,etc.).

Infine analizziamo la protagonista del nostro post, una manifestazione della Lyme particolarmente insidiosa.. la cardite… che presenta talvolta conseguenze drammatiche.

La cardite di Lyme

Questa evenienza fortunatamente non è molto frequente, secondo il CDC di Atlanta, complica circa l’1% dei casi di mallattia di Lyme.

La CARDITE è probabilmente la complicanza più pericolosa della malattia di Lyme e tipicamente si manifesta tra le 2-5 settimane dopo il morso della zecca, il picco dei casi si manifesta tra giugno e agosto.

Dati recenti dimostrano una ridotta incidenza nei pazienti in cui la malattia di Lyme acuta è stata identificata e trattata precocemente, tuttavia in letteratura sono segnalati casi di cardite di lyme anche in pazienti già trattati con antibiotici negli stadi iniziali della malattia.

La Borrelia burgdorferi ha dimostrato di poter infettare tutti gli strati del cuore, ma, curiosamente, tende a risparmiare i grossi vasi e le valvole cardiache.

L’infiammazione è tipicamente perivascolare con infiltrazione linfoistiocitaria e plasmacellulare.

Le Spirochete si trovano tra gli infiltrati cellulari nel miocardio. Sebbene la cardite di Lyme solitamente segua le manifestazioni tipiche della malattia (eritema migrante, febbre e artrite) sono descritti numerosi casi in cui l’interessamento cardiaco è una manifestazione isolata.

 

 

Il sistema di conduzione risulta essere precocemente colpito, eccezionalmente l’infezione può estendersi al miocardio e al pericardio.

Pertanto la manifestazione cardiaca più comune è il blocco atrioventricolare, che può essere di primo, secondo e terzo grado, talvolta progredisce molto velocemente.

I sintomi derivanti dall’interessamento del sistema di conduzione, tra cui: vertigini, palpitazioni, dispnea, toracolagia e sincope possono verificarsi da 4 giorni a 7 mesi dopo il morso del parassita con una mediana di 21 giorni.

Con la la diagnosi precoce e la terapia antibiotica appropriata, la prognosi è eccellente.

La sintomatologia derivante dal coinvolgimento cardiaco tipcamente si risolve entro 1-4 settimane.

Alcuni casi di blocco cardiaco completo hanno richiesto infusione di amine e/o il posizionamento di un pace maker temporaneo.

Non bisogna però dimenticare che, in rari casi, la morte improvvisa è la prima manifestazione clinica della malattia.

Ma quanti sono statisticamente i casi di cardite da malattia di Lyme?

Il CDC di Atlanta, nel periodo compreso tra il 2001 e il 2010, ha raccolto 256,373 segnalazioni di malattia di Lyme, 174.385 (68%) avevano associate informazioni cliniche dettagliate.

Tra questi, 1.876 (1,1%) sono stati identificati come casi di malattia con coinvolgimento cardiaco.

L’età media nei pazienti con cardite era di 43 anni, il 65% era di sesso maschile e il 69% dei casi sono stati diagnosticati durante i mesi di giugno-agosto.

Infine un dato da non sottovalutare è che solo il 42% dei pazienti ha manifestato il tipico eritema anulare marginato prima delle manifestazioni cardiache.

E quanti di questi casi sono letali?

Il 13 dicembre 2013 il MMWR (Morbility and Mortality Weekly Submission System) ha pubblicato un report che descrive tre casi di morte cardiaca improvvisa associata a cardite di Lyme.

Sono stati valutati i circa 30.000 casi di malattia di Lyme identificati negli USA nel periodo compreso tra novembre 2012-luglio 2013.

La maggior parte dei pazienti presi in esame, evidenziava sintomi a carico di cute, articolazioni e SNC, mentre l’interessamento cardiaco si è evidenziato raramente, presentando rapida risoluzione con opportuna terapia antibiotica.

Tuttavia in rari casi il coinvolgimento delle vie di conduzione ha provocato aritmie letali.

Durante i nove mesi presi in esame, una donna e due uomini (di età compresa tra 26 a 38 anni) sono deceduti per morte cardiaca improvvisa e gli accertamenti post-mortem hanno evidenziato con certezza la cardite di Lyme.

Nel cuore di questi pazienti si evidenziava una vasta miocardite con infiammazione prevalentemente perivascolare e infiltrato linfoplasmacellulare, è stato poi possibile evidenziare le spirochete nel tessuto miocardico.

 

 

Paziente 1. Nel novembre 2012, un residente del Massachusetts ha avuto un arresto cardiaco improvviso durante la guida di un automobile.

I parenti riferivano che il paziente, circa due settimane prima dell’evento, aveva manifestato malessere associato ad artralgia e dolori muscolari diffusi.

L’esame autoptico ha evidenziato chiaramente una cardite di Lyme.

Paziente 2. Nel luglio 2013, un residente dello stato di New York ha accusato dolore toracico e ACC.

In anamnesi non è stata evidenziata sintomatologia riferibile a malattia di lyme.

Durante l’espianto degli organi per la donazione si evidenziava patologia infiammatoria a carico del cuore dove poi venivano identificate le spirochete.
Paziente 3. Nel luglio 2013, un residente del Connecticut ha sincopato durante la visita del New Hampshire ed è stato dichiarato morto in un ospedale locale.

Il paziente aveva lamentato dispnea e ansia nei giorni precedenti alla morte ma eruzione cutanea, artralgie o sintomi neurologici non sono stati riferiti dai familiari.

Anche in questo caso l’esame autoptico evidenziana una pancardite con infiltrato linfoplasmacellulare perivascolare e spirochete nei tessuti.

È tuttavia evidente che questi casi di morte cardiaca improvvisa per cardite di Lyme sono stati identificati in corso di esame autoptico e/o accertamenti post-espianto, quindi si può ragionevolmente supporre che i casi misconosciuti, siano numericamente maggiori.

Per concludere la discussione su questo antipatico parassita, vediamo brevemente anche le altre problematiche che possono derivare dal suo morso:

Febbre bottonosa del Mediterraneo
In Italia 1200 casi ogni anno, viene trasmessa da diverse specie di zecche dure e soprattutto da Rhipicephalus sanguineus.

L’agente patogeno della febbre bottonosa del Mediterraneo è rappresentato dalla Rickettsia conorii e da altre rickettsie.

Ha un periodo di incubazione di circa una settimana, in seguito si assiste alla comparsa di:
– Iperpiressia
– Intensa cefalea
– Nausea
– Vomito
– Esantema con macule e petecchie
– Vasculite

La diagnosi è clinica e anamnesticamente occorre ricercare con attenzione il morso del parassita, in particolare l’escara nera che tipicamente compare nella sede del morso.

Gli anticorpi specifici possono confermare la diagnosi, la prognosi è ottima se la patologia viene diagnosticata correttamente. La terapia antibiotica di scelta si basa su Tetracicline per almeno 10 gg.

Febbre ricorrente da zecche

È anche nota come “borreliosi ricorrente” in quanto l’agente patogeno è rappresentato da specie diverse di Borrelie. Il decorso della malattia è caratterizzato da periodi di febbre, con sintomi di tipo influenzale, della durata di 2-9 giorni, che si alternano a periodi di apiressia di 2-4 giorni. La terapia antibiotica è la stessa della malattia di Lyme.

Tularemia

La tularemia è una malattia infettiva che può attaccare occhi, pelle e polmoni.

È causata dal batterio Francisella tularensis. La malattia interessa mammiferi, roditori, conigli e lepri ed è trasmessa all’uomo, attraverso una puntura di zecca.

La forma più comune è quella Ulcero-ghiandolare, caratterizzata da: Un ulcera cutanea che si forma nel sito di infezione, linfoadenomegalia, febbre, brividi, cefalea, astenia.

Può esserci un coinvolgimento oculare (congiuntivite), polmonare (tosse, dispnea, toracoalgia). La forma più grave è Tularemia tifoidea (febbre, vomito, diarrea, epatomegalia, splenomegalia, polmonite).

I sintomi sono estremamente aspecifici, la diagnosi si può imporre ricercando la presenza di F. tularensis in campioni di sangue / espettorato o meglio mediante la ricerca di anticorpi specifici.

La terapia si basa su Streptomicina o Gentamicina che sono gli antibiotici di scelta.

Meningoencefalite da zecche

La meningoencefalite da zecche (Tbe: Tick Borne Encephalitis) è una malattia virale acuta del sistema nervoso centrale causata da un arborvirus appartenente al genere Flavivirus (simile al virus della febbre gialla e della dengue).

Le zecche, e in particolar modo Ixodes ricinus e Ixodes persulcatus, operano sia come vettori che come serbatoi.

Anche le zecche del genere Dermacentor (zecca del cane) e Haemaphysalis possono trasmettere l’infezione.

In circa il 70% dei casi il decorso dell’infezione è asintomatico.

Nel restante 30% in un tempo variabile da 3 a 30 giorni compare una simtomatologia aspecifica caraterrizzata da: Iperpiressia, cefalea, faringite, astenia, mialgia e artralgia.

Un 10-15% di questi pazienti dopo una parziale remissione della sintomatologia si manifesta un interessamento del sistema nervoso centrale con encefalite, paralisi flaccida e exitus nel 1% dei casi. La terapia è di supporto, l’utilità degli steroidi è incerta, esiste un vaccino specifico.

 

CONCLUSIONI

La malattia di Lyme è, a tutt’oggi, la più diffusa e rilevante antropozoonosi in Europa con predilizione per le zone geografiche a clima temperato, seconda per diffusione solo alla malaria.

In Italia l’incidenza è variabile dallo 0,2 dell’Emilia Romagna al 22,3% del Friuli Venezia Giulia.

La reale incidenza della cardite in corso di malattia di Lyme è probabilmente più alta dell’1% rilevato dal CDC di Atlanta.

Le alterazioni della conduzione possono interessare tutta la via di conduzione ma più spesso interessa il nodo AV con progressione fino al BAV totale nel 49% dei casi.

Tali manifestazioni compaiono in media 21 gg dopo il morso in concomitanza con la diffusione ematogena della spirocheta.

La sincope è il disturbo più frequente, soprattutto in caso di evoluzione verso il BAV completo, spesso preceduta da cardiopalmo, astenia e vertigini.

I quadri intermedi di blocco decorrono in maniera paucisintomatica e aspecifica (dolore toracico, dispnea da sforzo, cardiopalmo) o asintomatica.

Possibile la pericardite/miocardite con diversi gradi di insufficienza cardiaca.

Criteri diagnostici:
• Disturbo di conduzione di nuova insorgenza (soprattutto nei giovani) o altre aritmie
• Segni/sintomi di miopericardite
• Storia di eritema migrante/puntura di zecca
• Titolo anticorpale anti-Borrelia (IgM, IgG)
• Test speciali: Borrelia-DNA (PCR) su materiale bioptico

La storia della cardite di Lyme se identificata e trattata precocemente è caratterizzato dalla completa risoluzione del disturbo di conduzione in oltre il 90% dei casi; nel 30% dei casi il disturbo è tale da richiedere la stimolazione temporanea, mentre in letteratura sono riportati solo 2 casi di impianto di PM definitivo.

TAKE HOME MESSAGES:
  • In Pazienti, soprattutto giovani, che si presentano con BAV in assenza di anamnesi positiva per cardiopatia, la cardite di Lyme dovrebbe entrare in diagnosi differenziale.
  • Eritema migrante e puntura di zecca supportano la diagnosi ma possono mancare.
  • Pazienti con sospetto clinico e BAV I grado con PQ >300 msec vanno attentamente monitorati per l’alta possibilità di progressione a BAV completo.
  • La tempestiva terapia antibiotica migliora outcome e risolve disturbo di conduzione nella quasi totalità dei casi.
  • I dati di laboratoristici possono essere falsamente negativi, la terapia antibiotica empirica andrebbe pertanto considerata anche SOLO sul sospetto diagnostico di cardite di Lyme.
    Infine, colgo l’occasione per ringraziare la dottoressa Valentina Virga, specializzanda in Medicina di Emergenza per l’idea di scrivere un post su questo interessante caso clinico e per il supporto nella stesura dello stesso.

 

FONTI

Stanek G, Wormser GP, Gray J, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 2012; 379:461–73.
Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2006; 43:1089–134.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 Dec 13;62(49):993-6. Three sudden cardiac deaths associated with Lyme carditis – United States, November 2012-July 2013. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Sivak SL, Aguero-Rosenfeld ME, Nowakowski J, Nadelman RB, Wormser GP, Accuracy of IgM immunoblotting to confirm the clinical diagnosis of early Lyme disease, in Arch Intern Med, vol. 156, nº 18, 1996, pp. 2105-9,
IDSA Guideline for Lyme (Wormser et al)
Three Sudden Cardiac Deaths Associated with Lyme Carditis — United States, November 2012–July 2013 MMWR December 13, 2013 / 62(49);993-996
Notes from the Field: Update on Lyme Carditis, Groups at High Risk, and Frequency of Associated Sudden Cardiac Death — United States MMWR October 31, 2014 / 63(43);982-983
Robinson ML, Kobayashi T, Higgins Y, et al Lyme carditis. Infect Dis Clin North Am. 2015 Jun;29(2):255-68.
Berende A et al Randomized Trial of Longer-Term Therapy for Symptoms Attributed to Lyme Disease. N Engl J Med. 2016 Mar 31;374(13):1209-20.
Manuale di medicina d’ emergenza e di pronto soccorso – Balzanelli et al.

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3 Commenti

    1. Francesco Patrone (Fra Doc)

      In Liguria la malattia di Lyme è molto frequente….la stagione è tipica e l’attività di giardiniere rende il sospetto della puntura di zecca ancora più probabile…
      Quindi in un giovane senza precedenti cardiovascolari,con alterazioni della conduzione,pensarci è doveroso.
      Iniziare terapia antibiotica anche solo sul sospetto diagnostico è razionale….la conferma della positività anticorpale di solito arriva con il quadro clinico già in remissione…

  1. Marco

    Bellissimo caso e bellissima diagnosi.

    MI chiedo se l’eritema migrante non riferito da molti pazienti semplicemente non venga preso come qualcosa di “patologico” e quindi semplicemente sottovalutato.

    Ad ogni modo, bellissimo post!!

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