lunedì 20 Maggio 2024

Un colpo al cerchio e un colpo alla botte

Il paziente dispnoico fa proprio inverno.

La paziente giovane con l’influenza e il bel capellino con il pon pon, l’anziano dalla RSA con la sua bella riacutizzazione di BPCO e il pigiama personalizzato dal nome, noi tra un pranzo e l’altro con la pancia piena.

E poi arriva il signor Enrico, 80enne proveniente da casa ma domiciliato in un nosocomio fino a circa una decina di giorni fa per uno scompenso cardiaco.

Respira, respira, respira, ora non respira più, ok no, ha ripreso

Tachipnea rapidamente alternata ad apnee. Troppo impegnato a cercare di capire se è il minuto di respirazione veloce o il minuto in cui deve respirare una volta sola per essere cosciente.

Ovviamente desaturazione con scusa per fare un bel EGA.

Quadro cardiaco non dei migliori, cuore abbastanza “piantato” con versamento pleurico e ascitico, importanti edemi e questa respirazione che incuriosisce così tanto da chiedere anche una TC encefalo per vedere che non ci sia qualche problemino anche a livello centrale.

Una rapida chiamata alla moglie ci chiarisce poco, edemi che (fatalità) sono comparsi dopo il rientro a domicilio, il respiro che va avanti da un po’ tempo in modo insolito e un tentativo da parte del MMG di aggiustare un po’ la situazione con un incremento del diuretico dell’ansa.

Ma vediamo l’EGA arterioso. Gli scontrini sono la salvezza, poco da fare.

Cosa ci dici ega?

Complimenti per i bicarbonati signore. Ecco che Enrico, da solito paziente endstage con risorse e finestra terapeutica verosimilmente nulla, si trasforma in un paziente endstage con risorse e finestra terapeutica sempre verosimilmente nulla ma con un EGA che attrae e stimola la nostra curiosità intellettuale, il brividino.

E noi, forse ci entusiasmiamo per curare un EGA e non per curare Enrico a cui probabilmente dei suoi bicarbonati non frega nulla, vorrebbe solamente smettere di respirare in quel modo.

Ma quell’EGA è davvero particolare comunque, e, in un’ottica di insistenza di cure, proseguiamo a fare gli scienziati. Per Enrico. Per noi. Per imparare qualcosa. Per il prossimo paziente.

Grave alcalosi metabolica con parziale compenso respiratorio associato a ipossiemia. Ioni tutto sommato nella norma e lattati vivaci.

La storia comincia a farsi un po’ chiara.

Questa avanzata insufficienza cardiaca è peggiorata da una grave alcalosi metabolica, verosimilmente da diuretici. Incredibile: la cura diventa il danno. L’alcalosi metabolica diuretico indotta cerca di essere compensata da Enrico riducendo la sua frequenza respiratoria. L’apnea ovviamente non e’ evoluzionisticamente sostenibile e conduce ad una ipossia, stimolo alla successiva e periodica tachipnea: un delicatissimo pendolo acidobasico ossicapnico. Brutto titolo per questo quadro, troppo lungo. Ma è anche quello che ci fa piacere: trovare la causalità. O meglio, trovare la spiegazione fisiopatologica di un respiro angosciante.

Ah giusto, poi c’è anche quella faccenda dei liquidi che sono nel posto sbagliato.

E praticamente che si fa?

Le speranze non sono quelle del bambino che va a letto la sera della vigilia, magari non di Natale ma di Pasqua, confidando in una resurrezione di Enrico improbabile. Ma già rimuovere la cura sbagliata può essere un primo passo; un secondo passo potrebbe essere cercare una cura più idonea e portarci avanti con l’idea che comunque Enrico non debba mai più soffrire come chi per cercare di sopravvivere deve smettere di respirare.

Sicuramente comunque una buona scusa per leggersi qualcosina (sperando poi mi rimanga in testa) su un farmaco che ci conduce in un viaggio tra aiuto per fare la pipì a cura per il mal di montagna, passando per la questione intossicazioni e glaucoma, causa di cefalea sempre e costantemente sottovalutata.

L’acetazolamide

Farmaco a volte dimenticato con azione di inibizione sull’anidrasi carbonica, enzima del nostro corpo disponibile in 16 comode isoforme presenti soprattutto in eritrociti, corticale del rene e cellule del sistema nervoso centrale. Come alcuni di noi ricorderanno dai tempi delle superiori la sua funzione è di catalizzare la reazione di idratazione dell’anidride carbonica che porta alla formazione di ione bicarbonato e ione idrogeno.

L’inibitore dell’anidrasi carbonica è caratterizzato da una farmacocinetica molto rapida ed una escrezione renale in forma ancora attiva.

A livello del tubulo prossimale l’inibizione dell’enzima riduce il riassorbimento dell’HCO3- comportando a livello sistemico un’acidosi metabolica ipercloremica. L’attività dell’acetazolamide si può osservare anche in altre sedi extrarenali come ad esempio nel corpo ciliare dell’occhio o a livello dei plessi coroidei.

Per quanto riguarda le formulazioni in Italia abbiamo solamente il Diamox: compresse da 250 mg.

Le indicazioni (on e off-label)

L’azione diuretica non è delle più importanti ma l’acetazolamide ha di recente interessato i cardiologi con l’ ADVOR Trial dove è stata comparata l’efficacia dell’inibitore dell’anidrasi in associazione con il classico diuretico dell’ansa con un netto beneficio in termini di efficacia e rapidità rispetto al singolo diuretico nelle forme di insufficienza cardiaca con sovraccarico di liquidi. Posologia consigliata: di partenza 250-375 mg una volta al giorno. [A]

Altre indicazioni legate all’effetto diretto sull’anidrasi carbonica sono il glaucoma acuto e il controllo dell’ipertensione endocranica idiopatica. Nel glaucoma acuto da foglietto illustrativo si consiglia 1-2 compresse da 250 mg ogni 4-6 ore. Non è la prima volta che se ne parla su EMPILLS (link) [B][C]

In ambito neurologico l’acetazolamide ha mostrato avere un effetto anticonvulsionante dato dall’abbassamento del pH considerando che anche il topiramato ha un debole effetto di inibizione sull’anidrasi. Per l’epilessia si parla di una compressa e mezza/quattro al giorno. [D] – link

Sempre guardando agli effetti sull’equilibrio acido base l’acetazolamide trova impiego nel trattamento dell’alcalosi metabolica soprattutto se associata a stati edematosi al dosaggio di 250-500 mg da una a due volte al dì. 

Altre indicazioni approvate sono il mal di montagna allo scopo di favorire l’acclimatamento, 125-250 mg bid. [E] – link

L’effetto di acidificazione metabolica si è visto avere una certa utilità anche nella BPCO in fase di svezzamento o nell’OSAS agendo come stimolo sul drive respiratorio.

Un potenziale effetto benefico si potrebbe avere anche nella rabdomiolisi o nella nefropatia indotta da mezzo di contrasto anche se non sono disponibili molte evidenze. [F] – link

E’ sconsigliato invece l’uso nell’intossicazione da acido acetilsalicilico dove l’effetto di alcalinizzazione delle urine avrebbe un’utilità nel favorire l’escrezione ma l’abbassamento del pH sierico favorirebbe solo il passaggio del farmaco a livello centrale peggiorando la neurotossicità. link

Caruccia sta molecolina, potrebbe esser simpatico metterla tra i nostri farmaci urgentistici come un’adenosina o un midazolam.

E tornando al nostro (suo del signor Enrico) alternarsi tra tachipnea e apnea, più che un gong e la speranza di un pareggio ai punti il suono predominante è quello della campanella dell’ultimo giro di una vita e di un cuore troppo affaticato dallo sforzo.

Un timido miglioramento all’EGA il giorno successivo rappresenta una soddisfazione scientifica per noi ma una vittoria di Pirro per Enrico le cui condizioni persistentemente gravi deponevano per una vera ed unica soluzione: morfina e un posto tranquillo per potere smettere di respirare serenamente indipendentemente da qualunque valore di bicarbonati ed ossigeno.

Bibliografia

A – Mullens W. et al., Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload – doi: 10.1056/NEJMoa2203094

B – Lusthaus J. e Goldberg I., Current management of glaucoma – doi: 10.5694/mja2.50020

C – Wall M., Update on Idiopathic Intracranial Hypertension – doi: 10.1016/j.ncl.2016.08.004

D – Shukralla A. et al., Acetazolamide: Old drug, new evidence? – doi: 10.1002/epi4.12619

E – Lipman G. et al., A Randomized Controlled Trial of the Lowest Effective Dose of Acetazolamide for Acute Mountain Sickness Prevention – doi: 10.1016/j.amjmed.2020.05.003

F – Kassamali R. e Sica D., Acetazolamide A Forgotten Diuretic Agent – doi: 10.1097/CRD.0b013e31822b4939

Un’emicrania da scalare…

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Tommaso Chiodin
Tommaso Chiodin
Aspirante giardiniere. Per il momento specializzando in Medicina d'Emergenza e Urgenza.

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