La storia di Carlo
Carlo è un medico d’urgenza in pensione. Ha poco più di 65 anni e, tra le altre cose, un’aneurisma dell’aorta toracica ascendente e pregressi episodi di fibrillazione atriale non in trattamento anticoagulante.
E’ circa mezzogiorno e, come al solito, sta per uscire con il proprio cane per la passeggiata prima di pranzo.
Sul pianerottolo di casa comincia ad accusare un dolore toracico mai avuto prima. Un dolore che come quello raccontato da tanti pazienti visitati in pronto soccorso sembra proprio quello di un infarto.
Un dolore che Carlo prende sul serio e che, sebbene non intensissimo, non si attenua, cosi da meritare una chiamata al 112.
Arrivo in PS
Nel giro di qualche minuto arriva un’ambulanza non medicalizzata che lo trasporta in Pronto Soccorso. Fortunatamente, pensa lui: il “suo ” pronto soccorso. Per tanti anni quel posto è stato casa sua.
Ad accoglierlo facce note: Cristina, Fabio, Alice, Laura, che non lasciano trasparire la tensione di dover gestire un amico e collega.
I primi accertamenti
Ovviamente si inizia dall’Anamnesi
Quando è iniziato il dolore? Circa mezzora fa.
Cosa stavi facendo quando è insorto? Niente stavo per portar fuori il cane.
E’ continuo? si, non si è mai interrotto. Quale intensità? Direi 5 su 10.
Che caratteristiche ha? Oppressivo, come da infarto direi, anche se non ho mai avuto un infarto.
E’ irradiato? No, fermo al centro del torace. Non credo sia l’aorta.
Difficile smettere di fare il medico anche quando si è un paziente.
Altri sintomi? Sudorazione, nausea, vomito, palpitazioni, dispnea? Sei svenuto? Niente di tutto questo.
La pressione è un po’ alta (170/70), com’era prima? Sempre normale, ma ammetto che è un po’ che non la controllo…
Esame fisico
A parte un soffio da insufficienza aortica, niente di rilevante. I polsi sono validi e simmetrici. La pressione non è diversa ad entrambi gli arti superiori. Esame neurologico nella norma.
ECG
Ne parliamo adesso , ma è la prima cosa che facciamo. Non è diverso dai precedenti. E’ presente un BBDX, blocco av con periodismi tipo Wenckebach. L’ST un po’ stirato in laterale.
Eco bedside
Carlo viene sottoposto a una valutazione ecografica preliminare bedside da parte di Fabio, il più esperto in turno.
Viene confermato quanto già noto in precedenza: aneurisma aorta ascendente ai seni di Valsalva di circa 5 cm con insufficienza aortica moderata. Non segni di dissezione. Cinesi ventricolare normale
Carlo è rassicurato, però dice “continuo ad avere dolore…”
Partono i primi esami comprendenti TpI HS e D Dimero.
Fabio però obietta: “anche se il D dimero fosse normale, non mi acconterei facciamogli la tac”
TAC torace con mezzo di contrasto
La TC conferma il dato POCUS. Nessuna evidenza di dissezione. Arriva la prima Tp I HS che risulta normale 7.3 ng/l
Controllo a 3 ore
Come prassi viene controllato l’elettrocardiogramma (sostanzialmente invariato) e il dosaggio della troponina che risulta decisamente incrementato rispetto al precedente 227.
Visto il persistere del dolore, il consulente cardiologo propone l’esecuzione della coronarografia e il ricovero in UTIC.
La coro
Il referto così recita: malattia coronarica di un vaso con verosimile embolizzazione a carico del tratto terminale del ramo intermedio. Per il resto non stenosi significative. Ectasia del bulbo aortico con insufficienza moderata.
Non viene eseguita alcuna procedura.
Carlo è contento e stupito al tempo stesso. Nella sua carriera non aveva visto molti di questi eventi, ma Innocenzo, l’emodinamista, gli conferma che questi episodi non sono cosi infrequenti.
L’origine? Probabilmente la fibrillazione atriale che ogni tanto compare e che Carlo non avverte. Il suo nodo AV malato non determina mai una frequenza cardiaca molto elevata, tale da causare cardiopalmo.
MINOCA
Finalmente siamo giunti all’argomento del post: Myocardial Infarction with no obstructive coronary atherosclerosis (MINOCA) ed in particolare l’embolismo coronarico.
Vediamo cosa dice UpToDate
Definizione
Per MINOCA si intende un distinto quadro clinico caratterizzato dall’evidenza di un infarto miocardico con coronarie normali o quasi normali all’esame angiografico (ovvero con una stenosi≤50%) in assenza di altre ovvie cause non coronariche di infarto come un’emorragia severa o una grave insufficienza respiratoria.
Prevalenza
La prevalenza varia molto a seconda degli studi tra 1 e 14% con una media del 6% – link
Cause
Una regola arbitraria ma che può essere di aiuto per memorizzare è suddividerle in due grossi gruppi: quelle epicardiche e quelle microvascolari.
Epicardiche
- Spasmo coronarico
- Trombosi acuta di placca eccentrica non ostruttiva
- Dissezione spontanea coronarica
Microvascolari
- Cardiomiopatia Takotsubo
- Miocardite virale
- Disfunzione coronarica microvascolare
- Embolismo arterioso coronarico
Embolia coronarica
Come accennato il tema di oggi è proprio l’embolia coronarica. Proviamo ad approfondire su UpToDate
E’ una causa non comune di infarto miocardico acuto che interessa il microcircolo sebbene possa risultare evidente durante l’esame angiografico.
Quando sospettarla
Si associa spesso alle seguenti condizioni:
- Fibrillazione atriale
- Protesi valvolarari cardiache
- Cardiopatia dilatativa con trombo apicale
- Stenosi mitralica di origine reumatica
- Endocardite infettiva
- Embolia paradossa
Diagnosi
Strumenti cruciali per la diagnosi e la ricerca delle fonti emboligene sono la coronarografia con riscontro di vasi periferici”amputati” e l’ecocardiogramma transesofageo.
Per una migliore precisazione diagnostica sono stati proposti i criteri riportati in questo link
Lo studio
In questo stesso lavoro dal titolo Prevalence, Clinical Features, and Prognosis of Acute Myocardial Infarction Attributable to Coronary Artery Embolism pubblicato su Circulation nel 2015 si è cercato di approfondire l’argomento.
Questi i dati salienti.
Metodi
Tra gennaio 2001 e dicembre 2013 sono stati screenati nel National Cerebral and Cardiovascular Center AMI database 1776 pazienti consecutivi con diagnosi di infarto miocardico acuto.
I ricercatori hanno valutato la prevalenza, le caratteristiche cliniche, le strategie di trattamento e l’outcome (morte cardiaca, aritmia fatale, ricorrenza del tromboembolismo ed eventi cerebrovascolari).
Prevalenza
In questo studio la prevalenza di embolia coronarica è stata del 2,9%, tra questi il 15% ha interessato più di un vaso.
Cause
La fonte emboligena prevalente è stata la fibrillazione atriale (73% dei casi)
Trattamento anticoagulante
Solo il 39% di questi pazienti era in terapia con antagonisti dell vitamina K.
CHA2DS2-VASc score
18 su 30 dei pazienti con embolia coronarica avevano unCHADS2 score di 0 or 1. Quando agli stessi pazienti veniva applicato lo CHA2DS2-VASc score il punteggio aumentava.
Recidiva
Nel periodo di follow up di 49 mesi l’embolia coronarica recidivò in 5 di essi.
Procedure
Un totale di 29 pazienti (56%)vennero sottoposti a PCI, 28 a tromboaspirazione1 alla sola angioplastica.
Tra i 28 pazienti sottoposti a tromboaspirazione a 5(18%) vennero impiantati degli stent, mentre 4 (14%) vennero trattati con la sola angioplastica.
La trombolisi fu ottenuta in soli 19 pazienti (66%), a causa delle piccole dimensioni dei vasi o della posizione distale del trombo dopo la PCI.
Outcome
La quota di eventi avversi cardiaci e cerebrovascolari a 5 anni fu del 27,1%.
Nel propensity score-matched analysis, i pazienti colpiti da embolia coronarica avevano un’ incidenza di morte cardiaca decisamente superiore rispetto agli altri pazienti colpiti da infarto(hazard ratio, 9.29; 95% confidence interval, 1.13–76.5; P<0.001)
Conclusioni
Gli autori dello studio concludono che la fibrillazione atriale è la più frequente causa di embolia coronarica e che i pazienti con questa patologia rapresentano un sottogruppo ad alto richio tra pazienti colpiti da infarto miocardico acuto richiedente uno stretto follow-up.
Un’altra revisione pubblicata nel 2019 su AmMed Sci J – link è giunta alle medesime conclusioni.
E Carlo?
Carlo è stato dimesso in V giornata, asintomatico ed in buone condizioni generali, dopo essere stato sottoposto ad ecocardiogramma transtoracico che ha confermato il dato POCUS e una RMN del cuore.
Questa ha anch’essa supportato l’ipotesi embolica dell’infarto e una sostanziale stabilità delle dimensioni dell’aneurisma.
Gli è stata prescritta una terapia a base di apixaban e ramipril ed un follow-up a tre mesi con un ECG Holter con l’idea di considerare un’eventuale ablazione transcatetere.
Considerazioni personali
La storia di Carlo certamente richiama alcune considerazioni per certi versi scontate e banali.
La prima, forse più ovvia, è che medici e infermieri sono pazienti difficili, spesso poco inclini ad adeguarsi alle linee guida.
Così Carlo, pur grande sostenitore della EBM, aveva esitato nell’intraprendere il trattamento anticoagulante per la sua fibrillazione atriale, in parte fuorviato dall’esperienza di eventi avversi incontrati come medico di pronto soccorso.
Discorso analogo rispetto a coloro i quali che, di questi tempi, rifiutano di vaccinarsi contro il COVID-19 temendo gli effetti collaterali del vaccino e non vedendo che i benefici sono di gran lunga superiori ai rischi.
Altra banalità è rappresentata dalle opportunità versus difficoltà che incontriamo nella nostra vita.
Come sarebbe stato diverso se l’embolo invece di finire nella parte distale di un ramo secondario coronarico fosse finito nel cervello? Perchè, lo sappiamo, la fortuna è cieca ma la “sfiga” ci vede benissimo, ma, per fortuna, questa volta si è girata dall’altra parte.
ciao Carlo, Amico mio. Spero tutto bene.
non so se il più bravo medico che conosca, sicuramente il medico che vorrei trovare se stessi male!
Grazie Gigi, come sempre troppo generoso.
Caro Carlo, la storia di Carlo è esemplare. Come la tua del resto.. riesci sempre ad insegnare qualcosa, anche in questo caso.
Riposati e rimettiti, abbiamo bisogno di te.
Grazie, Andrea.