27
Set
2017
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Un infezione…difficile

La storia

Agnese è una donna  avanti con gli anni, in OLT per una BPCO che è giunta in pronto soccorso a causa di una fastidiosa diarrea che da qualche giorno non le da tregua con numerose scariche quotidiane, anche notturne.

La settimana precedente era stata trattata con amoxicillina – clavulanato per un’infezione delle vie urinarie.

I sintomi urinari erano passati, ma era comparsa diarrea sempre più importante.

Per questo motivo e per la conseguente disidratazione, Agnese era stata accompagnata in DEA.

La diagnosi era stata piuttosto semplice: infezione da Clostridium difficile.  La ricerca dell’antigene e il riscontro della tossina erano risultati positivi.

Le condizioni generali discrete, i paramentri vitali nella norma, la temperatura solo lievemente elevata, intorno ai 38.

A parte 13.000 “bianchi”, gli esami di laboratorio erano buoni, in particolare la funzione renale normale, elettroliti in range.

 

Clostridium_difficle

 

Viene iniziata una terapia con Vancomicina 125 mg ogni 6 ore per os associata a una terapia reidratante endovenosa.

Purtroppo anche d’estate abbiamo difficoltà a ricoverare i pazienti in tempi brevi e la paziente rimane in pronto soccorso in attesa del posto letto.

Dopo 48 ore, le scariche di diarrea si riducono,  ma le condizioni generali non migliorano. La funzione renale anzi decisamente peggiorata.

Viene quindi ottimizzata la terapia infusionale, monitorata attentamente la diuresi. La funzione renale migliora, ma come per dispetto, la diarrea che sembrava inizialmemte arrestata riprende a farsi viva. Che fare.

Si decide di associare alla terapia con vancomicina per os del metronidazolo endovena e Agnese fortunatamente inizia a migliorare.

L’infezione da Clostridium difficile è sempre più di frequente riscontro e non sempre ha un’evoluzione favorevole.

Una giusta occasione per fare il punto della situazione  rivedere in modo sereno ma critico la gestione del caso.

 

Sono andato a vedere cosa dice a l riguardo Dynamed plus

 

Generalità
  • Il Clostridiun diffcile è un batterio sporigeno, gram negativo che può colonizzare o infettare il colon
  • Le manifestazioni cliniche possono variare dalla condizione di portatore asintomatico, a forme lieve di diarrea, sino  a quadri di colite fulminate minacciosi per la vita.
  • La maggior parte delle infezioni sono acquisite in ospedale, anche se la quota comunitaria è in rapida crescita.
  • La trasmissione delle spore tra persona a persona avviene per via oro-fecale ed è piuttosto temibile in quanto le spore possono sopravvivere in ambiente ostile secco e inanimato sino a 5 mesi.
  • L’uso di antibiotici rappresenta il principale fattore di rischio.
  • Il rischio varia da antibiotico a antibiotico, per quanto quasi tutti gli antibiotici sono stati associati a un’infezione da clostridium difficle.
  • Altri fattori di rischio sono rappresentati da:
    • età avanzata
    • malattie debilitanti
    • ospedalizzazioni ricorrenti o recenti
    • esposizione ad altri ambienti di cura.

 

pills

 

Valutazione
  • i sintomi più comuni di presentazione sono rappresentati da diarrea , crampi o dolori addominali
  • L’esordio può essere fulminante ab initio
  • E’ fondamentale la valutazione della severità della malattia e la ricerca di segni sistemici come la febbre, la tachicardia e l’ipotensione
  • Indispensabile eseguire un accurato esame fisico con la ricerca di segni di ileo o irritazione peritoneale

 

Diagnosi
Per la diagnosi è necessaria la combinazione di
  • diarrea definita come l’evacuazione di feci poco formate almeno 3 volte in un periodo di 24 ore, raramente il paziente può presentare un quadro di ileo con diarrea minima o assente.
  • positività al test per il Clostridiun difficile
  • Colonscopia o biopsie consistenti con la diagnosi di colite pseudomembranosa (raramente necessarie per la diagnosi)
 I test di laboratorio comprendono
  • metodo immunoienzimatico per la ricerca della tossina
  • PCR ( polymerase chain reaction )
  • GDH ( stool glutamate dehydrogenase )

 

Tra gli esami di laboratorio oltre a creatinina ed emocromo eseguire, nelle forme severe, anche albumina e LDH.

 https://www.empillsblog.com/wp-content/uploads/2017/08/Pseudomembranous_colitis_.jpg
Valutazione della gravità

l’IDSA -The Infectious Disease Society of America stratifica la severità dell’infezione in: lieve. moderata, severa, severa complicata.

  • lieve-moderata:  WBC≤ 15,000 cells/mcL o valori di creatinina sierica ≤ 1.5 volte il valore normale
  • severa: WBC >15,000 cells/mcL o valori di creatinina sierica  > 1.5 volte il valore normale
  • severa-complicata: quando la malattia severa si associa a ipotensione, shock, ileo, megacolon o perforazione

 

toxic-megacolon

Trattamento

I revisori di Dynamed Plus consigliano:

  • interrompere qualsiasi trattamento antibiotico non necessario – raccomandazione forte Dynamed
  • In attesa dei risultati di laboratorio iniziare terapia empirica secondo le linee guida IDSA:
    • malattia lieve moderata:
      • metronidazolo 500 mg 1 cp 4 volte al dì per 10-14 giorni
    • malattia severa ab inizio o in progressione nonostante la terapia con metronidazolo
      • vancomicina 125 mg per os 4 volte al dì per 10-14 giorni
    • malattia severa-complicata
      • aumentare la posologia della vancomicina a 500 mg  4 volte al dì per os o via SNG
      • aggiungere metronidazolo 500 mg ev ogni 8 ore
      • nei pazienti con ileo considerare l’instillazione rettale di vancomcina

 

CD-IDSA_GL-management

 Recidive

Nonostante la terapia le recidive sono frequenti couinvolgendo il 12-20% dei pazienti dopo il I episodio e il 50-65% dei pazienti dopo ≥ 2 episodi

Pima recidiva

    • Vancomcina 125 mg per os 4 volte al dì oppure
    • Fidaxomicina 200 mg 1 cp due volte al dì per 10 giorni
    • Fidaxomcina e Vancomcina hanno la stessa percentaule di successo, ma la Fidaxomicina riduce la percentuale di recidive (level 1 [likely reliable] evidence)
  • Ulteriori recidive
    • Vancomcina secondo un protocolo normale o scalare come ad esempio: vancomicina 125 mg 4 volte al dì per10-14 giorni, quini 125 mg due volte al dì per 1 settimana, poi 125 mg una volta al dì per 1 settimana, infine125 mg/die  ogni 2-3 giorni per 2-8 settimane
    • Fidaxomicina 200 mg 2 voltre al dì per os per 10 giorni

 

Chirurgia

La chirurgia può essere indicata nei casi di mancata risposta alla terapia medica o in presenza di colite fulminante ( Raccomandazione debole Dynamed plus)

 

Terapie emergenti

Tra le nuove terapie nei casi resistenti al trattamento emergono:

 

Prevenire è meglio…
  • Uso ragionato degli antibiotici e della  antimicrobial stewardship
  • Mettere in atto le precauzioni da contatto quando il paziente viene ricoverato in ospedale possibilmente fornendogli una camera singola
  • Lavarsi le mani con acqua e sapone dopo essere presi cura di pazienti con infezione da Clostridium difficile
  • I probiotici possono ridurre il rischio di infezione primaria da Clostridium difficile in pazienti selezionati
Alcune risorse
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4 Commenti

  1. Chiara

    grazie mille per questa interessante presentazione. mi è capitato spesso di trattare il clostidium in ospedale (ovviamente…) ma mai a domicilio…a questo proposito volevo chiederti: i pazienti con infezione lieve/moderata (senza alterazioni elettrolitiche o della funzione renale) possono essere dimessi in sicurezza, magari con l’indicazione a ripetere gli esami dopo uno/due giorni? o c’è comunque l’indicazione al ricovero? devo aspettarmi che si complichi? per il problema dei posti letto ti chiedo anche un’altra cosa: casi come questo (in cui non è immediatamente disponibile un posto letto) li gestite in OBI o proprio in PS? grazie mille e buon lavoro!

    1. Chiara, grazie del tuo commento.
      Credo che a patto di poter effettuare un adeguato isolamento da contatto i pazienti con infezione lieve moderata possano essere gestiti a domicilio. Non penso sia necessario ripetere un test, che peraltro il laboratorio non effettua su campioni di feci di aspetto normale, se l’evoluzione clinica è favorevole.
      Ahimè la gestione di questi pazienti è complicata e, in mancanza di posti letto, avviene dove si può, cioè sia in OBI che in DEA.

  2. Chiara

    grazie Carlo!
    io dicevo ripetere esami ematici dopo qualche giorno per controllare elettroliti, funzione renale, etc.
    quanto dovrebbe durare l’isolamento da contatto a domicilio?

    1. Credo dipenda dall’evoluzione clinica. In caso di risoluzione sintomatologica, non credo siano necessari. Anamnesi ed esame fisico possono guidarci negli altri casi. Isolamento da contatto direi sino al persistere della diarrea.

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